CATEDRA DE ENFERMERÍA PARA EL CUIDADO INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR II

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR[pic 1][pic 2]

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA

CATEDRA DE ENFERMERÍA PARA EL CUIDADO INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR II

MÓDULO DE CIRUGIA

ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN GENERAL

HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN

PROCESO ENFERMERO

TERCER SEMESTRE

DANIEL ALEJANDRO BOLAÑOS JARA

SEPTIEMBRE 2015 – FEBRERO 2016

1. VALORACIÓN CLÍNICA

NOMBRE: Maldonado Ruiz Gina Mariela

HCL: 1475200

FECHA DE INGRESO: (Recuperación) 10 de Noviembre del 2015

FECHA ACTUAL: 18 de Noviembre del 2015

EDAD: 47

SEXO: FEMENINO

PROCEDENCIA: Otavalo            ESTADO CIVIL: Soltera

DG: CA GÁSTRICO DE CUERPO Y ANTRO (T4 N1 M0)

OTROS: TUMOR MALIGNO DEL ESTÓMAGO, GASTRECTOMIA TOTAL MÁS OMENTECTOMÍA MAÁS ESOFAGO YEYUNO ANASTOMOSIS, TÉRMINO LATERAL EN Y DE ROOX + DRENAJE

CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERÍA

1. NPO
2. CSV AM - PM – HS
3. CIE
4. RUTINA DE NPT
5. PESO DIARIO, ANOTAR E INFORMAR
6. AMBULATORIA A TOLERANCIA AM - PM – HS
7. POR CATÉTER VENOSO CENTRAL PRESCRIPCIÓN EN 24 HORAS

• Dextrosa en Agua al 50%        300cc (600kcal)
• Lipofundin 20%                         300cc (600kcal)
• Aminoplasmal 15%                  500cc (126N)
• Potasio                                          100mEq

• Oligoelementos                          1amp

1. SS AL 0.9% PASAR IV A 40CC/H POR VÍA PERIFÉRICA
2. GLICEMIAS TID
3. GLUCONATO DE CALCIO 1AMP IV QD LOS LUNES, MIERCOLES Y VIERNES

MEDICACIÓN

COMPLEJO B 1AMPOLLA IV QD

ACIDO ASCORBICO 1G IV QD

FITOMENADIONA 1AMP IV QD MARTES Y SABADOS

POR LABORATORIO CENTRAL RUTINA DE NPT

AMPICILINA + IBL 1.56G IV C6H

PARACETAMOL 1G VO C8h

TRAMADOL 200MG DISUELTOS EN 196CC EN SS 0.9% IV A 6 CC/H

ONDASENTRON 8M IV C12H

ENOXOPARINA 40MG IV QD

GLUCONATO DE CALCIO 1AMP IV QD LUN, MIER, VIER

SULTATO DE MAGNESIO 1AM IV QD MAR, JUE, SAB

VITAMINA C 1GR IV BID

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

INCENTIVOMETRO 10MIN CADA/H

EXAMENES DE LABORATORIO

GSA SAT NORMAL, TENDENCIA A LA ALCALOSIS RESPIRATORIA

LEUCOCITOS                     16.86

HEMOGLOBINA               11,5

HEMATOCRITO                34,6

NEUTROFILOS                 89,7

ESOFAGOGRAMAS DÍAS LUNES

1. Dg de acuerdo con las probabilidades clínicas

• Cáncer Gástrico

1. Propuesta terapéutica

• Gastrectomía total vs subtotal

1. Objetivo terapéutico

• Cirugía oncológica de Ca Gástrico

1. Meta terapéutica

• Resolución de enfermedad local

1. Alternativas

• Ninguna no quirúrgica
• Quimioterapia post resolución quirúrgica

TRATANTE: Dra. Quisiguña

RESPONSABLE: Daniel Alejandro Bolaños Jara Est. Enf.

DESARROLLO – PLAN DE CUIDADOS    

SITUACIÓN ACTUAL        

Paciente femenina de 47 años que acude a consulta médica de su centro de salud habitual   por presentar durante un mes cambios en el hábito intestinal con estreñimiento   frecuente, evacuación dificultosa y dolorosa de las heces mezcladas con sangre.      

Debido al antecedente familiar de abuela materna con cáncer colorrectal, se decide derivar   a la paciente a consulta de digestivo, para realizar pruebas diagnósticas de forma   ambulatoria:

• Tacto rectal: se localiza una masa anormal aproximadamente a 2 cm del   margen anal.
• Sigmoidoscopía rígida: lesión neoplásica a 2 cm del margen anal que recubre   buena parte de la circunferencia rectal con bordes regulares y aspecto   ulcerativo algo sangrante.    
• Se realiza toma de biopsia, objetivándose el resultado histológico de   adenocarcinoma.    
• Colonoscopía flexible: no hay evidencias de tumores sincrónicos ni pólipos en   otros niveles del aparato intestinal.    
• Ecografía endorrectal: la masa tumoral invade la pared rectal en sus capas   submucosa y muscular llegando hasta la capa serosa. No se localiza afectación   ganglionar.    
• TAC toraco-abdomino-pélvico: no se objetiva metástasis a distancia en ningún   órgano.    
• Estudio analítico: Marcador tumoral CEA: 5 ug/L, Leucocitos: 16.86x10E/uL,   Hematocrito: 34.6x10/uL, Hemoglobina: 11.5 g/dl.      

Se realiza estudio preoperatorio completo sin encontrar contraindicación de cirugía y se decide incluir a la paciente en lista de espera preferente para Gastrectomía total más omentectomía más esófago yeyuno anastomosis, debido a la localización del tumor.      

Ingreso en el servicio de Hospitalización General por recuperación el día 10 de Noviembre 2015 a las 16:40 h  Habitación 24 en la cama B, con diagnóstico médico de tumor maligno del estómago, posterior a cirugía, portadora de catéter venoso central vena subclavia derecha para infusión de NPT.

ANTECEDENTES PERSONALES      

Ninguno

ANTECEDENTES FAMILIARES      

Abuelita con cáncer colorrectal a los 66 años.    

EXPLORACIÓN FÍSICA 

Tensión arterial: 110/70 mmHg.    

Temperatura: 36.4 ºC.    

Frecuencia cardiaca: 68 lpm.    

Auscultación cardiaca: rítmico sin soplos.    

Frecuencia respiratoria: 22 rpm.    

Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservad, campos pulmonares limpios.    

Peso: 54Kg.    Altura: 140 cm.    IMC: 27,10 Kg/m2.    

Estado de la piel: hidratada.    

Estado de mucosas: semi hidratadas.    

Portadora de vía central a nivel de la subclavia derecha

Abdomen blando, depresible, doloroso a la   palpación. Ruidos hidroaéreos positivos. Herida abdominal vertical a nivel del epigastrio y mesogástrio limpia y con buen aspecto en proceso de cicatrización.  Drenajes abdominales Jackson Pratt n º 1 en flanco derecho en espacio de Morrison y 2 en flanco y fosa izquierda liquido cero hemático.

Perfusión distal positiva.

RUPP según escala Norton:  

Estado físico General: Bueno 4.  

Estado mental: Apático 3.  

Movilidad: Disminuida 3.  

Actividad: Camina con ayuda 3.  

Incontinencia: Buena 4.      

Total: Riesgo Bajo, La paciente no tiene riesgo de padecer úlceras por presión. 17/20

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON

Patrón 1: Manejo-percepción de la salud

La paciente afirma que su salud en general, exceptuando el dolor de estómago y la sensación de llenura, ha sido buena. Este dolor comenzó a los 30 años. Acudía a la revisión médica del centro de salud y a la medicina tradición de su etnia. Toma regularmente su medicación prescrita sin haber tenido ningún episodio de complicación de la enfermedad, ni baja laboral por esta causa.

Siempre ha mantenido una alimentación variada y equilibrada, baja en sal y grasas, como medidas complementarias a su tratamiento farmacológico. Afirma que previamente al diagnóstico de cáncer, siempre siguió las recomendaciones de su médico y enfermera en cuanto a la realización de ejercicio; no fuma y en cuanto al alcohol, afirma no beber más de una cerveza a la semana y una copa de vino en fiestas, y nunca ha probado otro tipo de drogas. Dado el antecedente de cáncer colorrectal de su abuelita, tenía pensado consultar al médico para iniciar su revisión colonoscópica y someterse a cribado a los 40 años, como prevención y diagnóstico precoz en caso de que fuera positiva, pero nunca pensó que pudiera ocurrirle a ella y por eso se demoró en realizar dicha consulta. Al inicio de los primeros síntomas acudió a su médico y el resultado fue el diagnóstico definitivo del tumor.

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