CONDUCCIÓN CLÍNICA DEL PARTO EUTÓCICO. ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTÉTRICAS

INTRODUCCIÓN:

Entendemos por parto a la serie de procesos concatenados que conducen a la expulsión del contenido uterino, o sea, el producto de concepción (feto y anexos ovulares).

Es un proceso fisiológico que, en la mayoría de los casos, no requiere de la adopción de medidas especiales.

No obstante, hoy día y de forma habitual, el parto se realiza bajo una dirección médica, con el fin de:

Detectar precozmente los problemas que puedan surgir en madre y feto, adoptando las medidas adecuadas.

Favorecer y eventualmente acelerar el proceso fisiológico, evitando el desgaste materno y fetal.

Mitigar o evitar dolor y molestias mediante la aplicación de técnicas analgésicas o anestésicas a la madre.

La dirección médica del parto es lo que llamamos parto dirigido. Pese a ser una situación continua y evolutiva, el parto se divide en una serie de fases o períodos con características y requerimientos asistenciales especiales, que variarán según el momento en que nos encontremos.

ASISTENCIA AL PERÍODO DE LATENCIA:

Puede compararse con el período prodrómico. En él se inicia la dinámica uterina y se modifican las partes blandas hasta alcanzar las condiciones que definen el inicio del parto.

En las primíparas dura por término medio unas 8 horas y media, pudiendo alargarse hasta unas 20 horas ó más.

En las multíparas dura alrededor de 5 horas.

Diagnóstico del parto: El parto se manifiesta a través de unos signos y síntomas:

Dinámica uterina (Dolor): El primer síntoma que suelen aquejar las pacientes de parto suele ser la aparición de contracciones como molestias o dolores (aunque la palabra "dolor" debe evitarse en el trato con la gestante y parturienta).

En el preparto se inician las contracciones de manera irregular en su intensidad, duración e intervalo de aparición: Si la paciente se acuesta en decúbito lateral y se administra un espasmolítico desaparece toda dinámica parásita, persistiendo las auténticas contracciones de parto, que poco a poco se van regularizando.

Al inicio del parto se tienen ya alrededor de 2-3 contracciones/10 minutos, que poco a poco aumentan hasta las 3-5 contracciones/10 minutos durante el mismo.

Cambios cervicales:

a) Borramiento (-afinamiento): Hace referencia al acortamiento la porción vaginal del cuello uterino, hasta la desaparición del mismo, de tal suerte que, con el borramiento completo, el cuello queda convertido en un simple orificio central de bordes finos (en "papel de fumar").

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Se expresa como cuello formado, semiborrado o borrado, o expresando el porcentaje de la longitud existente (p.ej. cuello 40% borrado).

Cabe diferenciar el borramiento del afinamiento, que es la pérdida de grosor cervical, entendiendo como tal la longitud completa del canal cervical: Un cuello puede estar borrado, pero grueso (no afinado).

Cuello borrado y fino de la primípara

Cuello borrado pero grueso de la multípara

Estos fenómenos son diferentes en primíparas y multíparas:

En primíparas borran y afinan el cuello simultáneamente antes de dilatar:

En multíparas el cuello borra, afina y dilata simultáneamente:

b) Dilatación: El orificio cervical interno inicialmente mide unos pocos milímetros en los que no cabe un dedo. Con la dinámica se inicia su dilatación que se expresará por los dedos que caben en el mismo sin forzarlo: Punta de dedo, dedo justo, dedo holgado, dos dedos, y luego por centímetros hasta la dilatación completa (10-12 cm), en que no se palpa cuello alrededor de la presentación.

c) Centralización: Al inicio del parto el cuello se encuentra en posición posterior respecto al eje de la vagina, centralizándose a medida que evoluciona el parto.

d) Maduración: Con el desarrollo del parto cambia la consistencia del cuello uterino, que se va reblandeciendo. Se valora la consistencia por los grados de Calkins:

IV: Como el cartílago de la oreja.

III: Como el cartílago del ala de la nariz.

II: Como el labio.

I: Como el higo maduro.

Encajamiento y descenso de la presentación: De acuerdo con los planos de Hodge, tiene lugar en varios períodos del parto, con frecuencia incluso tras este período

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que estamos tratando.

Otros síntomas:

a) Expulsión del tapón mucoso: Al inicio del acortamiento y dilatación del cuello uterino se expulsa su tapón mucoso, como una mucosidad más o menos sanguinolenta. Es un signo prodrómico que no indica que se haya iniciado el parto, que aún puede tardar algunos días.

b) Amniorrexis: Rotura de la bolsa de las aguas, espontánea o artificial. No indica necesariamente que se haya iniciado el parto.

Cabe valorar el aspecto del líquido amniótico, que debe ser claro y transparente, debiendo sospecharse sufrimiento fetal ante aguas meconiales.

c) Reducción de movimientos fetales.

d) Reducción de altura del fondo uterino.

En función de lo anteriormente expuesto y según Calkins, se dice que una mujer está de parto cuando presenta una buena dinámica espontánea (2-5 contracciones en 10 minutos) y el cuello uterino tiene una dilatación mínima de 3 cm, independientemente de la integridad o no de la bolsa de las aguas. A esta definición cabe añadir que en la primípara el cuello debe estar borrado.

Posibilidades clínicas de terminación de la gestación:

Parto espontáneo: Como su nombre indica, lo inicia espontáneamente la paciente.

Parto inducido o inducción: Aquél que provocamos (amniorrexis + perfusión de oxitocina) desde un principio: Paciente sin dinámica y sin modificaciones del cuello uterino. Es lo mismo que decir parto provocado. Puede favorecerse inicialmente la maduración cervical con PGE2 intravaginal o intracervical con bolsa íntegra, en cuyo caso no se asociará la perfusión de oxitocina hasta que haya pasado un mínimo de 6 horas, para evitar una tetania uterina.

Parto estimulado o estimulación: Aceleración del inicio del parto (amniorrexis + perfusión de oxitocina) durante el período prodrómico o de latencia, en el que o bien existe dinámica uterina o unas condiciones del cuello uterino muy favorables.

Cesárea electiva: Ante determinadas circunstancias de la paciente se decide evitar la progresión del parto y se decide la terminación del embarazo directamente por vía abdominal.

Criterios de ingreso:

Inicio de aparición de la dinámica uterina: Contracciones regulares ± dolorosas.

Rotura espontánea de la bolsa de la aguas.

Expulsión del tapón mucoso o síntomas hemorrágicos.

Reducción de los movimientos fetales.

Indicación médica.

Sistemática asistencial:

Anamnesis materna, entresacando factores de interés obstétrico y de riesgo: Paridad, grupo sanguíneo y Rh, edad gestacional, síntomas al ingreso, patología asociada, etc.

Biometría materna: Talla, peso, estado general, fondo de útero y perímetro abdominal.

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Constantes maternas: Tensión arterial, temperatura, pulso.

Evaluación de las condiciones obstétricas por tacto vaginal, lo más aséptico posible (con guantes estériles si la bolsa está rota). En algunos centros se realiza el control por tacto rectal, para evitar la contaminación de la vagina.

Control de la dinámica uterina (frecuencia, intensidad, duración), con eventual monitorización.

Controles periódicos maternos: Controles de las constantes y estado general.

Controles periódicos fetales: La mayoría de las pérdidas fetales se producen en este período, en que ya existe dinámica uterina y por tanto agresión fetal, no estando controlado de forma continua el feto en este tiempo:

Auscultación.

Amnioscopia.

Cardiotocografía.

La actitud a adoptar será:

Expectativa, con la paciente acostada en decúbito lateral.

Administración de analgésicos/espasmolíticos.

Efectuar controles periódicos maternos y fetales hasta iniciarse el parto.

Controlar patologías y complicaciones asociadas.

Suministrar un enema de limpieza al comenzar el período de dilatación.

Su prolongación excesiva, o preparto insidioso, sería una de las principales indicaciones de intervención médica estimulando el parto.

ASISTENCIA AL PRIMER PERIODO DEL PARTO:

O período de dilatación. En él se produce la dilatación cervical entre 3 cm y la dilatación completa.

En las primíparas, dejadas evolucionar espontáneamente dura alrededor de 6 horas, no debiendo superar las 12 horas.

En las multíparas dura alrededor de 3 horas.

Tiene las siguientes fases evolutivas (Curvas de Friedmann):

Aceleración: Entre 3-4 cm de dilatación.

Máxima aceleración: Entre 4-8 cm (1 cm/hora en primípara y 2 cm/hora en multíparas).

Deceleración: Entre 8 cm y dilatación completa (aprox. 10 cm).

La dirección médica o parto asistido en la actualidad altera la evolución de estos períodos acortándolos, respecto a los registros de Friedmann para partos dejados evolucionar espontáneamente, por la estimulación de la dinámica uterina con goteo de oxitócicos y otra intervenciones (p.ej. analgesia y relajación, amniorrexis artificial si la bolsa estaba íntegra, etc.).

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En esta fase se produce también el descenso de la presentación, que es más marcado en el siguiente período.

Sistemática asistencial:

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