HISTORIA CLINICA GINECO-OBSTÉTRICA

HISTORIA CLINICA GINECO-OBSTÉTRICA

Ficha clínica de identificación

Nombre:

Edad:

Sexo:

Lugar y fecha de nacimiento: EXPLICAR

Lugar de residencia:

Estado civil: Religión:

Ocupación: Escolaridad:

Antecedentes heredofamiliares: La incidencia familiar en el mioma uterino ha sido señalada en varias ocasiones

Diabetes Mellitus ( ) Cardiopatía isquémica ( ) Especifique: ________

Hipertensión arterial ( ) Cáncer ( ) Especifique: ____________________

Personales patológicos: Se investigan aquellas que dejan huella en el aparato genital, y las actuales nocivas para la gestante o su hijo. Tuberculosis, sífilis, cardiopatías descompensadas, meno-metrorragias, estreñimiento crónico, endocrinopatías, trastornos metabólicos, etc.

Médicos: Sedentarismo:

Cirugías: Higiene personal:

Transfusiones ( ) Alergias:

Calidad de la habitación:

Medicamentos:

Personales no patológicos

Alcoholismo ( ) Toxicomanías ( )

Tabaquismo ( ) Inmunizaciones ( )

Ginecobstétricos

Menarca: Es la primera menstruación. Esta aparece con la pubertad entre los 12-15 años. Se expresa por un quebrado cuyo numerador indica los días que dura la menstruación, el denominador el intervalo entre ellas, y la inicial colocada después del quebrado, una indicación de sus caracteres. Ejemplo:

3-4/28 N  Menstruación normal (N), que sobreviene cada 28 días y dura 3 ó 4 días

IVSA: FUM: Fecha de la última menstruación.

1.- Orienta sobre un posible embarazo

2.- nos señala de forma aproximada la fecha del parto

3.- puede valer en un peritaje médico-legal sobre una posible paternidad

4- Permite la aplicación del método de la continencia periódica

No. de embarazos: Partos: Cesáreas: Abortos:

Fecha de último parto/cesárea: MPF:

No. de parejas sexuales: Heterosexuales ( ) Homosexuales: ( ) Bisexuales: ( )

Interrogatorio

Padecimiento actual

Dolor

1.- Fecha de aparición. Relación con un posible parto, aborto, infección genital o perturbación emotiva

2.- Intensidad. Variable de unas mujeres a otras

3.- Localización e irradiación. Procesos del cuello, porción inferior del útero, uretra, trígono vesical y recto, duelen en la parte inferior del sacro, irradiándose a miembros inferiores.

Los procesos de útero, vejiga y porción interna de trompa duelen en la región abdominal, entre el ombligo y las ingles. *

*Los procesos de columna también duelen en estas zonas (neuralgias segmentarias).

4.- Naturaleza. En forma de pinchazos, de peso o gravídico

Cólico (pinchazos): por contracciones enérgicas uterinas ante cuerpos extraños (fibromas submucosos, pólipos, restos placentarios, etc.).

Dolor gravídico o de peso: por irritaciones de las terminaciones nerviosas (cervicitis), por tracción (prolapsos), o por compresión (tumoraciones). La retroflexión y la congestión pelviana dan un dolor de este tipo.

Abdomen agudo ginecológico

1.- Hemorragias intraperitoneales. Embarazo extrauterino, hemorragias por traumatismos y de la trompa, etc.

Se anuncian por dolor abdominal intenso, colapsante, abdomen en tabla, y signos de hemorragia aguda (palidez, diaforesis, con hipotensión arterial sistémica, acufenos, visión borrosa, etc.). Una masa pastosa indefinida se palpa en el fondo de saco posterior.

2.- Infección aguda pélvica. Anexitis, abscesos tubo-ováricos, pelvi-peritonitis, etc. Sensibilidad a la palpación y defensa muscular en el hipogastrio y fosas iliacas, forman los signos abdominales prominentes.

3.- Origen mecánico. Torsión de quistes ováricos, miomas pediculados, etc.

4.- Necrosis. Un mioma o un fibroma que se necrosa. La necrosis se asocia con frecuencia, a torsión e infección.

5.- Perforaciones. Hemos de considerar los cuadros determinados por rotura espontanea (rotura de un quiste, de una colección tubárica, etc.).

Dolor pelviano ginecológico subagudo o crónico

Causas

1.- Anexitis crónicas. Unilaterales o bilaterales. Dolor en fosas iliacas; localizado (irradiación a la cara interna del muslo ipsolateral) o difunde extensamente. A veces se exacerba en el premenstruo, con el ejercicio y coito.

2.- Endometriosis. El dolor sobreviene con la regla y se acentúa progresivamente hasta su terminación. Suele ir asociada a retroflexiones, fibromas, anexitis, etc.

3.- Fibromioma uterino. Es indoloro en sus comienzos; duele cuando degenera malignamente, se torsiona el pedículo en los subserosos, se acumula sangre y secreciones en la cavidad uterina por detrás del punto de estenosis, y si induce al musculo uterino a contraerse hasta salir el fibroma por el cuello.

4.- Cáncer del útero. Puede ser asintomático hasta que se extiende al tejido pelviano profundo, superficie peritoneal o afecta a huesos y nervios.

5.- Prolapso uterino. Si a mayor abundamiento va acompañado de cisto o rectocele, se produce un verdadero dolor sordo, continuo, en la región pelviana y sacra, con molestias durante la micción y la defecación.

6.- Retroversión. La móvil no duele; la fija postoperatorio o inflamatoria con congestión, puede producir dolor gravitativo, con irradiación a la espalda baja o a las piernas.

7.- Varicocele pelviano (congestión pelviana). Se estima como síntoma casi privativo y patognomónico “el dolor erótico”, exaltación erótico-patológica que incita a la mujer al coito, no pudiendo ser satisfecha a causa del dolor agudo que este le provoca, debido a la congestión de los plexos periclitorídeos. Los etiopatogénicos más importantes son el coitus interruptus, la postura en pie prolongada, la sífilis hereditaria.

Anomalías menstruales

Metrorragia

Son las perdidas hemáticas que no guardan relación con el ciclo sexual.

Metrorragias de la recién nacida. Infrecuentes y con poca

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