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1. CADERA Y MUSLO

1.1 REGION GLÚTEA.- La región glútea, limitada de este modo de superficie y profundidad, ofrece la forma de un vasto cuadrilátero cuyo borde superior e inferior se dirigen oblicuamente hacia abajo y afuera. Además, estos dos bordes no es rectilíneos, sino ligeramente curvos.

Considerada en conjunto, la región glútea es convexa y redondeada en toda su extensión. Buffon pudo decir muy atinadamente que sólo la especie humana tiene nalgas, débese esta distinción al músculo glúteo mayor, cuyo principal papel consiste, en enderezar la pelvis sobre los fémures en la estación vertical.

La exploración permite encontrar en la región de la nalga:

Un pliegue cutáneo oblicuo, el pliegue inguinal, señala la unión de la cara anterior del muslo con la pared abdominal anterior. Corresponde con bastante exactitud al ligamento inguinal. La espina anterosuperior del ilión esta situada en el extremo lateral del pliegue y siempre se puede palpar. En su extremo medial, el pliegue alcanza la espina del pubis.

Desde la espina ilíaca anterosuperior, la cresta ilíaca se palpa con facilidad en toda su longitud. Termina en la parte posterior como espina ilíaca posterosuperior. Esta espina se puede palpar en la depresión observada justo por encima de la nalga.

Esta situada a nivel del segundo segmento del sacro, el centro de la articulación sacroiliaca y la terminación del saco dural de la medula espinal. La tuberosidad isquiática se palpa en la parte e inferior de la nalga. Esta cubierto por el glúteo mayor con la cadera extendida, pero se puede identificar sin dificultad con la cadera flexionada. La tuberosidad isquiática emerge después desde la cobertura del borde inferior del glúteo mayor y se hace subcutánea, separada de la piel sola por una almohadilla de grasa y la bolsa isquiática. En posición sentado, el peso del cuerpo es soportado por las tuberosidades isquiáticas.

El trocánter mayor del fémur esta situado a un través de mano por debajo del punto medio de la cresta ilíaca. Se puede ver y palpar como una prominencia situada frente a la cavidad de la cara lateral de la cadera; de hecho, es la única parte palpable de la porción proximal del fémur.

Hacia abajo y adentro, el isquión, eminencia más voluminosa pero a la vez acentuada, de forma cuadrilátera e inmóvil.

Entre el trocánter mayor y el isquión existe una depresión longitudinal: es el canal isquiotrocanterio, más notable de los individuos delgados y más manifiesta también cuando el muslo se pone en extensión sobre la pelvis, canal dentro de la cual discurre el nervio ciático mayor, ejerciendo presión sobre este punto, se provoca un dolor vivo en los sujetos afectos de neuralgia ciática.

El canal isquiotocanterio, es poco revelado o no se percibe absolutamente en los sujetos dotados de gordura, sobre todo cuando el muslo se halla en el estado de flexión y de rotación externa.

La prominencia voluminosa de la nalga esta causada por tres factores:

 La basculación hacia delante de la pelvis que desplaza el isquión hacia atrás.

 La masa del glúteo mayor.

 La gran cantidad de grasa subcutánea.

El pliegue glúteo horizontal marca el limite superior de la cara posterior del muslo; No corresponde al borde inferior del glúteo mayor sino que esta causado por conexiones fibrosas entre la piel y la fascia profunda. El pliegue intergluteo, que separa las nalgas en la porción inferior, comienza por arriba en la tercera o cuarta apófisis espinosa sacra.

El borde superior del glúteo mayor comienza en la cresta ilíaca unos tres cm lateral a la espina posterosuperior, y corre hacia abajo y en sentido lateral hasta el vértice del trocánter mayor. Su borde inferior corresponde a una línea que va desde la tuberosidad isquiática a través del punto medio del pliegue glúteo, hasta un punto situado unos 9 cm por debajo del trocánter mayor. Aunque este músculo se superpone a la tuberosidad isquiática en bipedestación, al sentarse de desliza en dirección superoporsterior a la tuberosidad, por lo que no tiene que soportar el peso del cuerpo. Es posible notar como se contrae el músculo al extender la cadera contra resistencia.

El glúteo mediano cubre por completo al glúteo menor subyacente.

Ambos están situados en la ligera depresión superolateral al glúteo mayor e inferior a la porción anterior de la cresta ilíaca. Los dos músculos constituyen los principales abductores de la cadera y se demuestran pidiendo sujeto que se mantenga de pie sobre un miembro.

 VASOS Y NERVIOS

La salida de la arteria glútea y el nervio glúteo superior de la pelvis esta señalada por el punto superior de trisacción de una línea que va de la espina ilíaca posterosuperior a la extremidad superior del trocánter mayor.

La salida de la arteria isquiátrica, el nervio glúteo inferior, la arteria pudenda interna y el nervio pudendo esta señalada por el punto inferior de trisección de otra línea que va de la espina ilíaca posteosuperior a la tuberosidad isquiátrica.

El nervio ciático sale de la pelvis aproximadamente en el punto superior de trisección de la línea que va de la espina ilíaca posterosuperior a la tuberosidad isquiátrica.

Luego desciende, un poco por fuera de esta tuberosidad (a la mitad de la distancia entre esta y el trocánter mayor), para situarse en la línea media de la región posterior del muslo. Termina mas o menos a la mitad del muslo o en la parte superior de la fosa poplitea.

La exploración clínica de la región glútea comprende la inspección, la palpación y el examen con los rayos X. Acabamos de dar cuenta de los datos que proporcionan en estado normal la inspección de la región y la palpación del esqueleto. Apenas hay necesidad de añadir que esta palpación, que, como es sabido, constituye el principal recurso del examen clínico, debe ser practicada de un modo metódico y detallado y dedicando la atención, no solo del esqueleto, sino también a las otras partes que forman la región, es decir, a los planos superficiales, a los músculos y sus bolsas serosas, a los vasos y a los nervios.

1.2 REGIÓN INGUINO CRURAL

El pliegue de la ingle, como hemos visto al hablar de la región inguinoabdominal, representa la arista de un ángulo diedro, cuyos dos lados están formados, uno por el abdomen y otro por el muslo. Este ángulo, que varia en consonancia con el estado de gordura del sujeto, disminuye en los movimientos de flexión del muslo y, por el contrario, aumenta en los movimientos de extensión.

En cuanto a la región misma presentase bajo un aspecto un poco diferente según se la examine en un sujeto gordo o en un sujeto flaco. En el primer caso, la región es convexa y regularmente redondeada en toda su extensión; en los sujetos delgados, la uniformidad del plano esta interrumpida por cierto numero de prominencias musculares, que son: hacia fuera, una primera eminencia vertical, que corresponde al tensor de la fascia lata; hacia adentro, una segunda eminencia vertical o, mejor, ligeramente oblicua hacia abajo y afuera, formada por el aductor mediano y el recto interno; en el centro una tercera eminencia formada por el sartorio (que atraviesa la región a modo de una diagonal) y dirigida oblicuamente de arriba, abajo y de fuera adentro. Estas tres eminencias representan, en conjunto, una N mayúscula.

Limitan de esta manera en nuestra región inguinocrural dos triángulos orientados en sentido inverso: un triángulo externo, cuyo vértice esta dirigido hacia arriba, y un triángulo interno, cuyo vértice esta dirigido hacia abajo.

Este ultimo triángulo es que se designa indistintamente con los nombres de triángulo inguinocrural, hueco inguinocrural o triángulo de scarpa.

En el Triángulo de Scarpa suele presentarse mas o menos excavados, y a nivel de su fondo se puede percibir el latido de la arteria femoral a lo largo de una línea que se extiende desde el centro del pliegue de la ingle hasta el vértice del triángulo.

La exploración de la región inguinocrural comprende la inspección, la palpación y, por lo que se refiere al esqueleto, el examen con los rayos X. La palpación, que constituye, como en los demás sitios, el principal recurso del examen clínico, debe dirigirse sobre todo a reconocer los ganglios, el anillo crural, los vasos y la articulación coxofemoral. Desde luego hemos de decir que esta ultima forma en cierto modo el suelo del triángulo de scarpa y es en parte accesible a la exploración clínica por la región que nos ocupa.

1.3 REGION OBTURATRIZ

La región obturatriz, convexa en sentido transversal como la porción interna del Triángulo de Scarpa con lo cual se continúa, esta cubierta por una gruesa capa de músculos que convierten la exploración en una de las más difíciles en estado normal.

Cuando es asiento de una hernia, está abultada por una tumefacción globulosa más o menos acentuada, que crece a impulsos de la tos, tumefacción que puede desaparecer algunas veces bajo la presión de los dedos, produciendo al mismo tiempo un ruido de gorgoteo.

La región obturatriz debe ser examinada siempre con gran atención en los enfermos que presentan síntomas de estrangulación herniaria. La exploración debe referirse, no solo

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