Caso Clinico De Neumonia

Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla

Caso clínico 6

Integrantes

Amezcua Paz Mariana

Domínguez Espinosa Andrea

García Vargas Daniela

Montes Gonzaga Brenda Lysset

Neri Rubio Jordan Daniel

Equipo

3

Materia

Integración de las Ciencias con la Práctica Clínica

Dra. Minerva Burelo Ceballos

Primavera 2013

Fecha de entrega: 30/04/13

Caso Clínico 6

Tamara de 70 años, llega al departamento de urgencias quejándose de disnea de 48 horas de evolución, que progreso a disnea en reposo el día de hoy, hace 24 hrs. se agregó fiebre de hasta 39º C, escalofríos, mialgias y artralgias, auto medicándose con paracetamol 1 gr. VO, con lo que mejoraron los síntomas excepto la disnea que siguió empeorando.

Tamara tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 desde hace 12 años, controlada con glibenclamida 5mg/metformina 500 mg. 1-1-1-, siendo su última hemoglobina glucosilada 11% hace un mes.

EF: TA: 80/60 mmHg. FC: 110X`, FR: 32X`. Se nota angustiada, Mal estado de hidratación aleteo nasal, retracción xifoidea y tiros intercostales. Los ruidos cardíacos están aumentados en frecuencia, regulares y sin agregados. El examen de los campos pulmonares es anormal por la presencia de un soplo tubario en la región basal derecha, con aumento en la transmisión de las vibraciones vocales. Percusión mate en la misma zona. Abdomen normal. Extremidades inferiores con llenado capilar rápido y se encuentran ruborosas y calientes.

Exámenes de laboratorio: Citometría hemática: leucocitosis de 17, 000/mm3, neutrófilos totales 14000/mm3, banda 5%, Hb: 14.2gr/dL, Plaquetas: 172000/mm3. Química sanguínea: glucosa 252mg/dL, creatinina 0.8mg/dL. BUN: 28 gr. /dL. Tiempos de coagulación y EGO normales. ECG normal. Gasometría arterial (muestra tomada mientras recibe oxigeno por puntas nasales a 3 L/minuto); Placas de tórax muestran infiltrado alveolar en región basal derecha, con imágenes sugestivas de broncograma aéreo.

La presencia de signos clínicos de dificultad respiratoria con repercusión gasométrica, la paciente es intubada y sometida a ventilación mecánica. Se inicia reanimación con volumen con solución salina al 0.9% y es trasladada a UCI para continuar tratamiento. Se inicia tratamiento antimicrobiano con Levofloxaxino 750 mgs. C/24 hrs. A través de del tubo endotraqueal se aspiran secreciones purulentas.

Ficha de identificación

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Tamara

Edad: 70 años

Sexo: Femenino

1. Padecimiento actual

1.1. Nivel de atención Primer nivel

1.2. Motivo de consulta Disnea de 48 hrs de evolución,

1.3. Área de ingreso Urgencia

1.4. Inicio del padecimiento Disnea

1.5. Tiempo de evolución 40 hrs.

1.6. Evolución del padecimiento Disnea en reposo, fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias.

1. Identificación de datos obtenidos en la exploración física

Variables Características

Signos vitales y somatometría

Exploración general y por aparatos y sistemas involucrados en cada caso en forma particular

TA: 80/60 mmHg.

FC: 110X

FR: 32X

Diabetes Mellitus Tipo 2 (12 años)

Citometría hemática:

leucocitosis de 17, 000/mm3, neutrófilos totales 14000/mm3, banda 5%

Hb: 14.2gr/dL,

Plaquetas: 172000/mm3.

Química sanguínea:

glucosa 252mg/dL,

Creatinina 0.8mg/dL. BUN: 28 gr. /dL.

BUN: 28 gr. /dL

ECG normal

Rx de Tórax: infiltrado alveolar en región basal derecha, con imágenes sugestivas de broncograma aéreo.

Examen de campos pulmonares: un soplo tubario en la región basal derecha, con aumento en la transmisión de las vibraciones vocales.

1. Búsqueda de información (Morfología Humana, Fisiología, Bioquímica, Inmunología Clínica propedéutica.)

Variables Las materias involucradas en el caso son Morfología, Fisiología, Bioquímica, Inmunología y Clínica Propedéutica.

La presencia de antecedentes personales como la DM evidencia que fue de gran utilidad llegar a conocer los síntomas que presenta la misma, al igual que el vocabulario médico descrito.

Glosario

• Artralgia: dolor localizado en una articulación, producido por un proceso inflamatorio local (artritis) o por un traumatismo. (95)

• Broncograma aéreo: Signo radiológico o imagen

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