ESTUDIO DE CASO DE CLINICO: PACIENTE CON ENFERMEDAD DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ESPECIALIDAD EN CUIDADOS INTENSIVOS

ESTUDIO DE CASO DE CLINICO:

PACIENTE CON ENFERMEDAD DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD

PRESENTADO POR:

Alexandra Porras

DOCENTE:

LIC. ESP. Lita Masgo

CICLO:

I

LIMA – PERU

2019

ESTUDIO DE CASO DE ENFERMERÍA

I.- VALORACIÓN:

1. DATOS GENERALES:

NOMBRE:                R.A.G

EDAD:                        51 años

N° Seguro Social:        004532

ANTECEDENTES:     Asma bronquial (niñez).

Tiempo de Enf:      

Paciente adulto de sexo masculino, de 51 años de edad, acude al hospital Edgardo Rebagliati, por el servicio de emergencia, acompañado de su esposa e hija. Esposa refiere que hace 1 semana empezó con síntomas leves de febrículas, dolor de espalda y tos. Ella le refirió de acudir a consultorio médico, pero el señor hizo caso omiso y le dijo que le pasaría y que comprara en la farmacia una toma para sus síntomas. Pero al pasar los de los días los síntomas empezaron a incrementarse de forma aguda, presentando temperatura elevada llegando a hipertermia de 38.9°c, tos con expectoración de secreción amarillenta, dolor pleurítico, dificultad para respirar, pasado las horas observan que el cuadro clínico se exacerba con aumento de tos y elevación de la respiración o polipnea, es por ello que familia decide llevar a su esposo al hospital y el paciente accede por su condición de salud.

Al ingreso del servicio de emergencia, se le realiza control de funciones vitales, donde se evidencia T° 37.8, presión arterial de 100/60mmHg, frecuencia cardiaca 126 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 38 por minuto, saturación de Oxigeno 91% fiO 21%, además de tos persistente con secreciones amarillentas, aleteo nasal, disnea, cianosis distal, tórax simétrico hipo expansible. A la auscultación de pulmones, se evidencia estertores burbujosos superiores bilaterales a predominio espiratorios, subcrepitantes húmedos finos difusos a predominio de campos inferiores; algunas sibilancias espiratorias de ambas bases. Como primera medida se le administra oxigenoterapia a través de soporte de oxigeno por mascara de Venturi a 50%. A la evaluación neurológica se valora el estado de conciencia a través de escala de Glasgow, donde arroja un puntaje de 8/15 puntos. Evidenciando que en respuesta ocular responde al estimulo doloroso, en respuesta verbal realiza sonidos incomprensibles y respuesta motora movimiento de retirada. Al pasar las horas se visualiza que el paciente no tolera el soporte ventilatorio, la cual es retirada, presentando una falla ventilatoria, donde los síntomas de agudizan presentando bradipnea, disminución de la saturación en 88% y la alteración del estado de conciencia, resultando en la escala de Glasgow 6/15. Es por ello que el equipo de salud decide pasar a una unidad especializada UCI. Donde se procede a realizar el procedimiento de intubación, para proteger y restaurar la vía aérea.

Actualmente paciente se encuentra con sedo analgesia en una escala de RASS -5. Acoplado al ventilador mecánico. En cuanto a ventilación mecánica, se encuentra en modo Asistido controlada por presión. Los parámetros ventilatorios son: FIO2 50%, Frecuencia respiratoria: 15 por minuto, PEEP: 6, I.E: 1:2, saturando 93%, VTE: 508, V.M: 9.2, sensibilidad: 1, Presión Pico: 22 manteniendo una FR 15x. al realizarse la monitorización de funciones vitales se valora que la Frecuencia Cardiaca está en 110/minuto, Frecuencia Respiratoria en 15/minuto, Presión arterial 110/65mmhg y Temperatura en 37.2°C. A la evaluación se evidencia que el paciente ha tolerado el procedimiento, se encuentra acoplado al ventilador mecánico, presenta Sonda Nasogástrica y Sonda Foley, vía periférica en brazo derecho, queda para monitorización hemodinámica constante.

Fecha de toma de datos para valoración: 24-01-2021

DIAGNOSTICO MEDICO:

1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD.

DATOS GENERALES:

Paciente: R.A.G       Edad: 51 AÑOS          Centro Hospitalario: MINSA (   )        ESSALUD ( X )         OTRO (       )

Fecha ingreso al hospital: 23-01-2021            

Fecha de ingreso al servicio: 24-01-2021                   Hora: 10:40 am              

cama: Unidad de Cuidados Intensivos                   Cama- 04

Procedencia: Admisión (  )                                    Emergencia ( X )                                  Hospitalización (  )                                                      Sala de Procedimiento (  )

RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO:

INFORME DE RX:

Radiografía de tórax: en la cual se evidencian opacidades múltiples en ambos campos pulmonares medios e inferiores, de densidad heterogénea, de bordes difuminados.

DATOS ORIENTADORES:

Ha sido hospitalizado antes: Si (  )       No  ( X )      

Fecha de hospitalización: No Refiere

Peso: 65 kg           FC:110/min        FR:15/min                PA:110/65 mmhg        T:37.2°C         SatO2: 93%      

Fuente de Información: Paciente (  )   Familia ( X )    Historia Clínica ( X )  Otros:……………………………………………………………………….………………………...

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES Y ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

HTA (   )   DM (   )    Gastritis/Ulcera (   )     Asma ( X  )  TBC (   )  Neumonía ( )      

Otros: NIEGA

Cirugías: si (   )  no ( X )

Procedimientos previos:  NIEGA

Intervenciones quirúrgicas:  NINGUNA

Alergia a Fármacos:  NINGUNA

Diagnóstico Médico:  NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Reacciones alérgicas: Si (    )   No (  X )     Especifique:

OTROS DATOS:

• Hábitos:  Paciente no realiza deportes y es sedentario.
• Refiere que fuma muy raras veces.
• Toma en raras ocasiones.
• No antecedentes respiratorios en la juventud.
• Familia de religión católica.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Paciente R.A.G, de 51 años de edad, se encuentra con tubo endotraqueal acoplado al ventilador mecánico y recibiendo sedoanalgesia, con un RASS -5, la cual impide poder comunicarse. A la entrevista a esposa nos refiere que tienen 12 años de casados, pero que se conocen desde jóvenes. Paciente lleva una vida sedentaria, no practica ejercicio, ni deportes. Tienen como antecedente Asma y que raras ocasiones le da crisis asmáticas, que controla con el salbutamol en inhalador en casa. Su esposo fuma y toma ocasionalmente. Refiere que hace una semana que su esposo ya presentaba síntomas leves y que ella le refirió acudir a consultorio médico, pero el señor hizo caso omiso y le dijo que le pasaría y que comprara en la farmacia una toma para sus síntomas. Pero al pasar los de los días los síntomas empezaron a incrementarse de forma aguda, terminando días posteriores en el hospital. También refiere que su esposo no era consciente de su enfermedad, hasta que vio que no mejoraba, donde recién acepta acudir al nosocomio.

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