DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO NEUMONÍA

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

NEUMONÍA

1. Realice un resumen de la historia clínica con datos de la anamnesis y del examen físico.

ANAMNESIS

Paciente varón de 60 años de edad con antecedentes de Alcoholismo desde los 30 años de edad, llega al nosocomio por presentar tos seca en accesos y fiebre desde hace 15 días. Además de disnea progresiva, alteraciones en el estado de conciencia y cefalea generalizada para lo cual recibe tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol, fosfomicina, ambroxol y salbutamol, sin presentar alguna mejoría.

3 días antes del ingreso presenta dolor precordial irradiado a la pared posterior de tórax, nauseas, vómitos y diaforesis, la tos incluye expectoración verdosa; y en el ultimo día se agrega cianosis.

EXAMEN FISICO

1.        Signos Vitales:

a.        Presión arterial: 140/90 mmHg

b.        Frecuencia cardiaca: 110 x’

c.        Frecuencia respiratoria: 30 x’

d.        Temperatura: 38.9° C

2.        Apreciación general del paciente: Consciente, inquieto, voz entrecortada, desorientado en TEP

3.        Piel y anexos: Cianosis ungueal

4.        Cabeza:

Boca – Faringe: Cianosis peribucal

5.        Cuello:

a.        Corto y ancho

b.        Ingurgitación yugular grado II

6.        Tórax:

a.        Aparato respiratorio:

i.        Inspección: utilización de músculos accesorios, disminución de los movimientos de amplexión y amplexación.

ii. Auscultación: evidencia de estertores, sibilantes y subcrepitantes generalizados.

7.        Aparato cardiovascular:

a.        Corazón:

i.        Auscultación: ruidos cardiacos normales

8.        Abdomen:

a.        Inspección: globoso a expensas de panículo adiposo

b.        Palpación: blando y depresible

9.        Sistema musculo – esquelético

a.        Extremidades: inferiores hiperémicas, edema bilateral hasta los muslos, además de datos de insuficiencia venosa periférica.

1. Realiza una lista de datos básicos a partir del resumen de la historia clínica planteada.

• Alcoholismo
• Tos seca en accesos que evoluciona a tos con expectoración verdosa
• Disnea progresiva
• Alteración del estado de conciencia
• Cefalea generalizada
• Dolor precordial
• Nauseas
• Vómitos
• Diaforesis
• Cianosis
• Presión arterial alta
• Taquicardia
• Taquipnea
• Fiebre
• Utilización de músculos accesorios de la respiración
• Ingurgitación yugular grado ii
• Movimientos de amplexión y amplexación disminuidos
• Sibilantes
• Subcrepitantes
• Extremidades inferiores hiperémicas
• Edema bilateral hasta los muslos

1. Establezca los problemas de salud sustentando cada uno de ser el caso

1. Alcoholismo

Este paciente consume alcohol desde hace 30 años y cada tercer día llega a la embriaguez, lo que nos hace plantear al Alcoholismo como un problema de salud ya diagnosticado, y esto se justifica con la definición aceptada por la ASAM y por el NCADD (National Council on Alcohol and Drug Dependence) sobre el alcoholismo y que dice: “El alcoholismo es una enfermedad primaria y crónica, con factores genéticos, psicosociales y ambientales, que influyen sobre su desarrollo y manifestaciones. La enfermedad es frecuentemente progresiva y fatal. Se caracteriza por presentar en forma continua o periódica: pérdida de control sobre la bebida, preocupación por la droga alcohol, uso del alcohol a pesar de sus adversas consecuencias, y distorsiones en el pensamiento, principalmente negación.”. En cuanto al estado de embriaguez, la OMS lo considera como una intoxicación que puede ser definida como un estado más o menos breve de discapacidad funcional psicológica y motriz inducida por la presencia de alcohol en el cuerpo.

De acuerdo con el informe mundial sobre el consumo de drogas de la ONU de 2004, se estima que en el mundo cerca de 2.600 millones de personas lo consumen ya sea en forma ocasional, habitual, abusiva o adictiva.

Alcohol y atención primaria de la salud. Informaciones clínicas básicas para la identificación y el manejo de riesgos y problemas. Organización Panamericana de la Salud. (2008). Disponible en: http://www.who.int/substance_abuse/publications/alcohol_atencion_primaria.pdf 

1. Síndrome de Consolidación pulmonar

Los signos y síntomas de: tos con expectoración verdosa, dolor precordial irradiado a pared posterior del tórax, estertores, sibilantes y subcrepitantes, utilización de los músculos accesorios, disminución de los movimientos de amplexión y amplexación; son característicos del síndrome de consolidación pulmonar, mismo que está muy bien descrito en:

Argente H. Álvarez M. Semiología Medica: Fisiopatología, Semiotecnia y propedéutica. 2° Edición. Buenos Aires. Argentina: Editorial Médica Panamericana. 2013.

1. Sepsis a foco pulmonar

Una sepsis se considera a un SIRS más un foco infeccioso probado o por comprobar, dentro de los criterios de SIRS el paciente cumple con la temperatura > 38°C, Frecuencia cardiaca > 90 lpm, frecuencia respiratoria > 20 rpm, con lo que completamos mas de 2 necesarios para considerar este problema de salud. Es claro que la causa más probable en este paciente es de origen infeccioso. La presencia de tos con expectoración verde, fiebre son datos clínicos que permiten concluir el origen infeccioso de las condensaciones pulmonares.

Vera, Oscar. Protocolo diagnostico terapéutico de la Sepsis y Shock Séptico. Rev. Med. La Paz v.16 n.1 La Paz (2010).

1. Insuficiencia cardiaca

De acuerdo a los criterios de Framingham, contamos con 2 criterios mayores y dos menores, con lo que podemos incluir una insuficiencia Cardiaca.

Argente H. Álvarez M. Semiología Medica: Fisiopatología, Semiotecnia y propedéutica. 2° Edición. Buenos Aires. Argentina: Editorial Médica Panamericana. 2013.

1. Establece la hipótesis diagnostica (Diagnostico presuntivo) realizando necesariamente el sustento respectivo.

1. Neumonía adquirida en la comunidad:

Se sospecha de una Neumonía adquirida en la comunidad por los motivos siguientes:

• Nuestro paciente llega al hospital con manifestaciones clínicas tales como: tos con expectoración verdosa, dolor precordial irradiado a pared posterior del tórax, estertores, sibilantes y subcrepitantes, utilización de los músculos accesorios, disminución de los movimientos de amplexión y amplexación; que perteneces al síndrome de consolidación pulmonar. Dentro de las causas más frecuentes de tal síndrome encontramos factores infecciosos, infarto pulmonar y edema pulmonar, de los cuales podemos apuntar con mayor precisión hacia una causa infecciosa, debido a la presencia de expectoración verdosa y signos de SIRS (fiebre, taquicardia, taquipnea).
• El paciente tiene antecedente de alcoholismo, que constituye un factor de riesgo para enfermedades infecciosas, Adams J. afirma que esto se debe a las acciones del alcohol etílico sobre el sistema inmune: menor capacidad bactericida del suero, deficiente quimiotaxis, adherencia y migración de polimorfos nucleares neutrófilos, reducida capacidad para procesar y atrapar antígenos de los macrófagos alveolares y anomalía en la distribución de subclases de Ig G a nivel broncoalveolar y de la función ciliar.
• En cuanto al agente etiológico, el germen más frecuente es el Streptococcus pneumoniae, al igual que en la población no alcohólica.
• Epidemiológicamente, de acuerdo a MINSA: Para los adultos mayores (de 60 a más años) considerados como grupo de riesgo para neumonías, al 2013, se han notificado 7724 episodios de neumonía, que aumenta con respecto a años anteriores. Datos más locales, son los hallados por Silva (et al), quienes estudiaron pacientes ancianos de ambos sexos con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) y concluyeron que: Los pacientes ancianos con NAC tuvieron como procedencia más frecuente a Trujillo en un 39% de la población. El factor de riesgo observado con mayor frecuen­cia fue la presencia de enfermedad asociada en un 84% de la población. Las características clínicas que se presentaron con mayor frecuencia fueron tos 65%, disnea 57%, expec­toración 50% y trastorno de conciencia al ingreso 38%.

• Adams HG, Jordan C. Infections in the alcoholic. Med Clin North Am 68:179-202. (2004)
• Silva O., Concepción L., Uribe L., Leiva J., Zavaleta F., Quiróz M. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS, CLÍNICAS Y RADILÓGICAS DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DEL ANCIANO EN HOSPITALES DE TRUJILLO. Acta Médica Peruana -    Vol.XVIII, n°2. 2001
• Boletin Epidemiologico n°40 – MINSA:  

1. Insuficiencia respiratoria aguda: Datos de dificultad respiratoria súbita, progresiva, deterioro de parámetros de oxigenación de acuerdo a resultados de gases arteriales. Algunas de las manifestaciones clínicas son el incremento en el trabajo respiratorio, las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnia, y las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistémico por la enfermedad de fondo. (http://iso9001.inr.gob.mx/Descargas/iso/doc/MG-SQ-05.pdf )

1. Alcoholismo crónico: La ONU considera como bebedor de riesgo a los varones que consuman 28 o más UBEs/semana (>= 280 o más gr. de etanol puro). (http://www.seapaonline.org/UserFiles/File/Ayuda%20en%20consulta/pcais/alcoholismo.pdf )

1. Establece los diagnósticos diferenciales realizando la respectiva sustentación

1. Tromboembolia pulmonar: Es la obstrucción parcial o completa, segmentaria o total del flujo arterial pulmonar producido por un émbolo. El émbolo puede estar constituido por diversos elementos (aire, grasa, tumores, líquido amniótico). En el 80-90% de los pacientes el origen del TEP es una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores. Los signos y síntomas son inespecíficos y no hay algún síntoma que sea suficientemente sensible o específico para diagnosticar un TEP, incluso el paciente puede estar asintomático al momento del diagnóstico. El estudio PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) estudió los hallazgos clínicos en pacientes con sospecha de TEP, donde los síntomas más frecuentes fueron: Disnea o taquipnea (91%), Dolor pleurítico (97%), Signos de TVP. El ángor, disnea, taquipnea, taquicardia, son síntomas y signos frecuentes que hay que tener presente, pero todos son inespecíficos, por lo que para el diagnóstico debe considerarse el contexto clínico, factores predisponentes, signos, síntomas y apoyarse en exámenes dirigidos a buscar la patología. (http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2006/nt061d.pdf )

1. Establece el plan de confirmación diagnóstico de la hipótesis

1.        NAC

a.        Radiografía de tórax: En un estudio de 350 adultos en California en donde se comparó la presencia de signos y síntomas con la radiografía de tórax, se obtuvo una sensibilidad de la Rx. de tórax de 95% con un valor predictivo negativo de 92% y una especificidad de 56%. La sensibilidad y especificidad de la radiografía de tórax cuando el paciente presenta 4 signos clínicos (fiebre, tos, expectoración y estertores bronco alveolares) es de 91.7% y 92% respectivamente.

b.        Examen microbiológico: El 79% de los casos con infección de vía respiratoria baja no se identifica el agente etiológico y cuando se llega a identificar en 10% los organismos identificados son múltiples. Permite el monitoreo del espectro de los patógenos que causan NAC en el tiempo, esto permite conocer la tendencia acerca de la etiología y sensibilidad al antibiótico.

...