CASO-CLINICO-Neumonia-Infantil

INDICE

Pág.

INTRODUCCION ------------------------------------------ 02

OBJETIVOS------------------------------------------------- 03

MARCO TEORICO ----------------------------------------- 04-05

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA ------------- 06

RESUMEN DE INGRE ------------------------------------ 06

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

(DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS) ---------------------- 07-10

MODELO CONCEPTUAL APLICADO AL CASO ---- 11

NECESIDADES Y/O PROBLEMAS

GERARQUIZADOS ---------------------------------------- 12

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ------------------ 13

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA ------------ 14-17

FICHAS FARMACOLÓGICAS -------------------------- 18-19

RECOMENDACIONES ----------------------------------- 20

CONCLUCION ---------------------------------------------- 21

BIBLIOGRAFIA-------------------------------------------- 22

ANEXOS ----------------------------------------------------- 23-26

INTRODUCCIÓN

Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario de 10 años de edad que ingresó al Hospital Felipe Guevara Rojas del municipio Simón Rodríguez (El Tigre), Estado Anzoátegui con un Diagnostico medico de Henia discal. En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento de recolección de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en segundo lugar, se realizó un examen físico (datos objetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario.

Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso.

Por tanto, fue necesario establecer una interacción con la madre del niño, para que así, trabajando conjuntamente con el Personal de Enfermería se pudieran lograr los objetivos propuestos.

OBJETIVOS

Objetivo General:

Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario masculino de 07 años de edad, con un diagnóstico médico de Hernia Discal, quien se encuentra hospitalizado en el servicio de Pediatría del Hospital tipo II, Dr. Felipe Guevara Roja, municipio Simón Rodríguez (El Tigre), Estado Anzoátegui. Para una posible intervención quirúrgica.

Objetivos Específicos:

1. Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.

2. Definir los fundamentos fisiopatologicos del caso.

3. Identificar problemas y/o necesidades.

4. Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.

5. Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.

6. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

7. Evaluar resultados de las acciones de enfermería aplicadas.

MARCO TEORICO

DEFINICIÓN

ETIOLOGÍA:

Hay cinco causas principales de la neumonía: Bacterias, Virus, Micoplasmas, Otros agentes, como el pneumocystis, Varios agentes químicos.

FISIOPATOLOGÍA:

Existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado aquí el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las áreas condensadas y la sangre se desvía alrededor de los alvéolos no funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumonía puede ser causada por una aspiración de materiales infectados a los bronquios dístales y alvéolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios están dañadas o alteradas como pacientes con: (Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Traqueotomía, además aquellos que han sido anestesiados recientemente, también en personas que padecen una

enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos (pacientes con mioma múltiple) sin embargo en alcohólicos es donde existe mayor peligro de aspiración.

Por otra parte la neumonía nosocomial (adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

1. Fiebre, escalofríos y sudoración.

2. Tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, Y purulenta… (Según el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca.

3. Dolor torácico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad y malestar general.

4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultación pulmonar en el área afectada.

COMPLICACIONES:

1. Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo.

2. Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la neumonía poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman cavidades de pus alrededor o dentro del pulmón

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

Datos de identificación del usuario:

 Nombre y Apellido: M. P.

 Sexo: Masculino

 Edad: 07 años.

 Peso: 22.200kgs.

 Talla: 1.18 cm.

 Fecha y lugar de nacimiento: 05/08/2001, Estado Guarico.

 Nacionalidad: venezolano.

 Dirección actual: Sector Oficina I, El Tigre.

 Grado de Instrucción: 1º grado, educación básica.

 Profesión u oficio: Estudiante.

 Fecha de ingreso: 10/11/2008.

 Servicio de Pediatría.

 Motivo de ingreso: fiebre (no cuantificada) y dificultad para respirar.

Resumen de ingreso

Se trata de paciente masculino de 07 años de edad, procedente del sector Oficina I, el cual es acompañado por su abuela materna la cual refiere que presento fiebre (no cuantificada) en horas de la madrugada, sin administrar antipirético alguno, al igual que escalofríos, dificultad para respirar, dolor de cabeza, por ello es traído ha dicho centro asistencial, luego por el médico de guardia deciden su ingreso con un IDX: Neumonía de Lóbulo Inferior Izquierdo.

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Dat0s subjetivos:

 Antecedentes personales:

La abuela Materna refiere que el niño es asmático desde los 2 años, con última crisis en febrero de 2008, sin ningún otro antecedente.

 Antecedentes Familiares:

Madre es asmática desde la infancia.

Abuelo materno es hipertenso y diabético.

No reporta datos del padre.

Examen funcional:

 Patrón de percepción – manejo de la salud:

Familiar refiere “percibir el estado del niño como enfermo pero a

mejorado con el tratamiento”.

 Patrón nutricional-metabólico:

Familiar refiere, “cumple dieta debido a la enfermedad. (Hipoalérgica), no come mucho.”

 Patrón de eliminación:

Familiar refiere “que el niño, tiene un poco de problema para ir al

baño, debido a la incomodidad del cuarto”.

 Patrón de actividades y ejercicios:

Familiar refiere “actividad normal de un niño de su edad, (juega, estudia)”.

 Patrón de reposo-sueño:

Familiar refiere “que tiene problemas para dormir, debido a la falta de oxigeno y malestar general que le ocasiona el estar hospitalizado”.

 Patrón auto-perseccion_ Auto-concepto:

“Me siento mal y me quiero ir a mi casa, me hace falta mi mamá.”

 Patrón cognoscitivo-perceptual:

“Veo y oigo bien, pero me siento mal. (Llanto).”

 Rol-relaciones:

Familiar refiere (abuela), “el niño y su madre viven en mi casa, con mi esposo y conmigo, ya que ella trabaja”.

 Sexualidad:

Inactivo por su edad.

 Afrontamiento-tolerancia al estrés.

Familiar refiere (abuela), “llora mucho y se a puesto malcriado.”

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