Caso Clinico

INTRODUCCION

Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso de cuidado de enfermería el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afectan al ser humano en su contexto familia y comunidad.

Es por ello que el presente trabajo se llevo a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermería de un usuario de 56 años que ingreso al hospital Santos Aníbal Dominicci de Carupano con un diagnostico de hernia discal siendo luego diagnosticado con neumonía del lóbulo inferior izquierdo por la constante fiebre. En la parte de valoración se aplicaron dos técnicas, en primer lugar un instrumento de recolección de datos (entrevista) datos subjetivos aportados por un familiar del usuario y en segundo lugar se realizo un examen físico (datos objetivos) dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnostico de enfermería, luego de detectados los problemas presentes y posibles problemas , para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario.

Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación que no es más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso.

Por tanto fue necesario establecer una integración con los familiares del paciente, para así trabajando conjuntamente con el personal de enfermería se pudieran lograr los objetivos propuestos.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR

PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN DE ENFERMERÍA INTEGRAL

ESCUELA POLITÉCNICA EXPERIMENTAL DEL NORTE DE MONAGAS “LUDOVICO SILVA”

FUNDACIÓN MISION SUCRE

CARUPANO ESTADO SUCRE

PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO A UN PACIENTE MASCULINO DE 46 AÑOS DE EDAD HOSPITALIZADO EN EL ÁREA DE MEDICINA DEL HOSPITAL “SANTOS ANIBAL DOMINICCI”CON DIAGNOSTICO MEDICO DE NEUMONIA DEL LOBULO INFERIOR IZQUIERDO

FEBRERO 2014

FACILITADORA: BACHILLER:

MARLENIS AGUILERA PASTORA SUNIAGA

C.I 9.458.981

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar proceso de cuidado de enfermería a paciente masculino de 46 años de edad con un diagnostico medico de neumonía del lóbulo inferior izquierdo quien se encuentra hospitalizado en el área de medicina del hospital “Santos Aníbal Dominicci” de Carupano para su recuperación.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. valorar al paciente por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.

2. Definir los fundamentos fisiopatológicos del caso.

3. Identificar problemas y necesidades.

4. Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectado.

5. Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.

6. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

7. Evaluar resultados de las acciones de enfermería aplicadas.

IV) HISTORIA DE ENFERMERIA

4.1) Datos Sociales Básicos:

Nombre: E. G

Edad: 46 años

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 15/03/1967

Lugar de nacimiento: Carupano edo Sucre

Dirección: Calle las acacias de san Martin

Nacionalidad: venezolano

Fecha de ingreso: 31/01/2014

Servicio: Medicina

Cama: 20

4.2) Antecedentes Personales

El paciente refiere que es asmático desde los (9) años teniendo crisis de forma no continuas, sin ningún otro antecedente.

4.3) Antecedentes Familiares

Refiere que:

Madre: es asmática desde la infancia.

Abuelo: es hipertenso y diabético, no reporta datos del padre.

Hermanos: (2), aparentemente sanos.

4.4) Datos relacionados con el ingreso.

Fecha: 31/01/2014.

Hora: 2 Pm

Se trata de paciente masculino de 46 años de edad, natural de Guayacán de las flores y procedente de la localidad de san Martin de Carupano, el cual es acompañado por su esposa la cual refiere inicio de la enfermedad actual el día 31/01/2014 en horas de la madrugada cuando presento fiebre (no cuantificada) sin administrar antipirético alguno, al igual que escalofríos, dificultad para respirar con antecedentes respiratorios(asma) dolor de cabeza y toraxico, motivo por el cual acuden a dicho centro asistencial donde se valora con ingreso de diagnostico medico: neumonía de lóbulo inferior izquierdo.

Temperatura: no cuantificada P.A 110/60.FR.12x.FC.90x.

V) FISIOPATOLOGÍA:

Existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado aquí el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las áreas condensadas y la sangre se desvía alrededor de los alvéolos no funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumonía puede ser causada por una aspiración de materiales infectados a los bronquios dístales y alvéolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios están dañadas o alteradas como pacientes con: (Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Traqueotomía, además aquellos que han sido anestesiados recientemente, también en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos (pacientes con mioma múltiple) sin embargo en alcohólicos es donde existe mayor peligro de aspiración. Por otra parte la neumonía nosocomial (adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

1. Fiebre, escalofríos y sudoración.

2. Tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, Y purulenta… (Según el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca.

3. Dolor torácico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad y malestar general.

4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultación pulmonar en el área afectada.

COMPLICACIONES:

Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo.

Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la neumonía poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman cavidades de pus alrededor o dentro del pulmón.

EXAMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS:

1. Gram. y cultivo de esputo para buscar el organismo causante de los síntomas

2. Radiografía de tórax

3. Gasometría arterial para verificar qué tan bien se está oxigenando la sangre.

4. Cultivo de líquido pleural si hay presencia de líquido en el espacio que rodea los pulmones

5. Pruebas Invasivas: Se puede proceder a la realización de una broncoscopia para determinar la patogenia y recoger muestras de tejido pulmonar.

TRATAMIENTO MEDICO:

1. Si se trata de un caso de infección bacteriana, es con antibióticos; sin embargo, si la neumonía es causada por un virus, los antibióticos no son efectivos. En algunos casos, es difícil distinguir entre neumonía bacteriana y viral, de tal manera que se pueden prescribir antibióticos, además con la ayuda de esteroides.

2. Terapia respiratoria (palmo-percusión) y nebulizaciones.

3. Consumir mucho líquido para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema.

4. Controlar la fiebre con antipiréticos (no usar aspirinas en niños)

VI) Valoración Objetiva (Sistema Orgánico)

1. Aspecto general: se trata de paciente masculino de 46 años de edad el cual luce consiente, orientado en tiempo, lugar y persona con ligera palidez cutánea, secreción nasal y dificultad respiratoria

2. Sistema neurológico

 Cabeza: normocefalica, cuero cabelludo bien plantado pelo oscuro y limpio.

 Ojos: ojos simétricos pequeños de color negros sin presencia de secreciones y pupilas normo reactivas a la luz.

 Oídos: conductos auditivos permeables, sin presencia de secreciones, con pabellón auricular bien plantado.

 Cuello: corto, móvil no se detecta anormalidades.

 Reflejos: presenta buenos reflejos.

• Sistema Musculo Esquelético

 Grado de actividad: movimiento voluntario con dificultad

 Extremidades: simétricas, poca movilidad, con presencia de vía periférica en el miembro superior izquierdo.

 Articulaciones: móviles.

 Músculos: buen tono muscular.

 Espalda: sin lesiones ni deformidades.

• Sistema Respiratorio

 Nariz: vías aéreas permeables, con presencia de secreción.

 Tráquea: bien centrada sin tumoraciones y sin dificultad para ingerir alimentos.

 Tórax: simétrico, normo expansible, con ruidos respiratorios presente, crepitantes en ambos campos pulmonares.

• Sistema Cardiovascular

 Patrón cardiaco: latidos rítmicos sin soplo ni galopes.

• Sistema Digestivo

 Boca: labios simétricos secos a causa de respiración oral

 Garganta: sin lesiones y buena deglución

 Abdomen: depresible no doloroso a la palpación y presencia de ruidos hidroaereos.

 Recto: sin explorar.

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