Caso Clinico

Caso clínico 4 pediatría

Cama 5

Fecha de ingreso: l7-04-12

Femenino de 1 año 3 meses de edad enviada de su hospital de apoyo hgsz12 con dx de derrame pleural.

Inicia cuadro de 12 días de evolución con fiebre no cuantificada por 3 días tratada con supositorios de paracetamol, ampicilina por 4 días pero al presentar pb hematuria (mancha en el pañal le cambian a trimetroprin con sulfametozaxol y ambroxol además de nimesulid, tos seca en un inicio posteriormente productiva, hace 5 dias inicio con dificultad respiratoria y presencia de quejido respiratorio, además de datos de fatiga al comer, hiporexia, astenia y vómitos en 2 ocasiones .

Ahf|.

Abuela materna hipertensa abuela paterna diabética.

App. Qx negados alérgicos negados trnasfusionales negados, traumáticos negados, niega enfermedades crónico degenerativos. Obtenida por parto eutócico de embarazo normoevolutivo pesando al nacer 3950 grs talla 52 cm apgar 8-9

App inicia con epilepsia a partir de los 7 meses tratada con médico privado con valproato de magnesio.

Ef. a su ingreso activa reactiva actitud libremente escogida taquipneica TIC DTA SA 4( DTA 2 TIC) pálida +++ y se encuentra con regular estado de hidratación y se mantiene con presencia de orofaringe con hiperemia no exudados no se cuentra con otoscopio por lo que no se revisan los CAE cuello sin adenopatías s con buena entrada y salida aire lado izquierdo con datos de hipoventilación a nivel de lado izq. apical y medial con presencia de submatidez a la percusión ruidos cardiacos rítmicos taquicardia de l70x´ abdomen se palpa blando sin megalias con distensión abdominal

Rx presencia de borramiento de seno costodiafragmatico y cardiofrenico así como presencia de datos condensación pulmonar izquierda cabalgamiento aórtico hacia la izquierda .

18.04.12 0.30 hrs se realiza toracocentesis ante datos de taquicardia, insuficiencia respiratoria obteniendo un volumen aproximado de 170-180 ml con mejoría clínica enviando muestras para cultivo y citoquimico y tinciones de líquido pleural.

Posteriormente se aplica el sello pleural por cirugía pediátrica

Exámenes de laboratorio.

Bh eritrocitos 3.93 hto 10.10 vcm 75.5 rdw34 plaq 1239 leuca. 27.4 tp 15.6 tpt 30.8 fibrinogeno 724 grupo a rh positivo

Liquido pleural aspecto turbio, color hemático, leucocitos 17350 eritrocitos ++ glucosa 1 mg-dl triglicéridos 195 proteínas 5 mg polimorfonucleares 90 mononucleares 10. Vsg 30.

Gasometría ph 7.51 pco2 20 po2 72 hto 32 hco3 l6 hco3 20.6

Con mejoría posterior a la aplicación de sello solo dolor local.

Se manejo con penicilina sódica cristalina,soluciones paranterales, micronebulizaciones tec.

Dx neumonía lobar izquierda complicada con derrame pleural anemia leve hipocromíca.

Neumonía es la lesión inflamatoria infecciosa del parénquima pulmonar con extensión y compromiso variable de los espacios alveolares, vía aérea central (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante. Es así como puede afectar en especial al alvéolo (neumonía alveolar) o al intersticio (neumonía intersticial) ó ambos. La intensidad y el tipo de compromiso dependen del agente etiológico. Esto, junto a la edad del paciente y su condición inmunológica, determina en gran medida la fisiopatología, manifestaciones clínicas y radiológicas de la infección respiratoria. Neumonía atípica es aquella en que la presentación clínica y radiológica se aparta de lo esperado para los agentes bacterianos clásicos. Suele primar la tos y existe disociación entre la severidad de los síntomas y los hallazgos en el examen físico, los que son de aparición más tardía. El Mycoplasma pneumoniae es la causa más frecuente en los niños y adultos

Fisiopatología:

La vía de llegada y diseminación del agente suele ser canalicular, por la vía broncogénica descendente. en el caso de las bacterias es la aspiración de gérmenes que colonizan la cavidad orofaríngea. Ocasionalmente la diseminación al pulmón es hematógena. Esto se puede sospechar en pacientes con aspecto séptico e imágenes radiológicas de condensación en parche ó algodonosas bilaterales. Si existe una puerta de entrada en piel la etiología puede ser el Staphylococcus aureus o el Streptococcus pneumoniae grupo A. Cualquier mecanismo que signifique disminución de la efectividad de las barreras naturales, de la respuesta inmune local o sistémica aumenta el riesgo de neumonías bacterianas. La disfunción ciliar y el daño del epitelio de la vía aérea de conducción, al igual que la disminución de la fagocitosis en el curso de la respuesta inmune a la infección por virus aumenta en forma importante la posibilidad de sobreinfección bacteriana.

Etiología:

• Recién Nacidos:

Las neumonías son causadas por cocáceas gram (+), en especial Streptococcus pneumoniae grupo B y ocasionalmente Staphylococcus aureus, y bacilos entéricos gram (-).

• Lactantes de 1 mes hasta niños preescolares menores de 5 años:

El virus respiratorio sincicial es causante de la mayoría de los episodios en lactantes. El principal patógeno bacteriano a esta edad es el Streptococcus pneumoniae. El Staphylococcus aureus produce un compromiso respiratorio progresivo, empiema y neumatoceles de rápida progresión. Es necesario considerar otros agentes menos frecuentes a esta edad como Chlamydia tracomatis y Mycoplasma pneumoniae en preescolares. En menores de tres meses hay que condiderar otros agentes menos frecuentes como citomegalovirus, Ureoplasma ureolyticum, Chlamydia, Pneumocystis carinii.

• Niños mayores de 5 años:

Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son las causas más comunes de neumonía en escolares, adolescentes y adultos jóvenes.

Presentación clínica:

Las manifestaciones clínicas de neumonía en pediatría son diversas, y varían según la edad del paciente, extensión de la enfermedad y el agente etiológico. Las manifestaciones clínicas más comunes en los casos

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