Caso clinico con análisis

Nombre: X

Edad:  18 años

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento:

Lugar de origen: Cuernavaca Morelos.

Lugar de residencia:  

Ocupación: Estudiante de secundaria.

Religión:

Estado civil:

Fecha de ingreso: 

Fecha de estudio

Antecedentes heredofamiliares:  Un hermano estuvo internado el año pasado durante 2 meses en el hospital general por un padecimiento pulmonar.  

Antecedentes no patológicos: tabaquismo, 6 cigarrillos/24 hr.

Antecedentes patológicos: Ha padecido varicela y sarampión en su infancia. Amigdalitis frecuentes. Operado de apendicetomía hace 3 años, con buena evolución posoperatoria.

Padecimiento actual: Inicia el 21 de Octubre de 2020 caracterízado por: Fiebre, dolor torácico, disnea y tos.

Fiebre: inicia el 21 de octubre del 2020, de 37.5°C y 38°C.

Dolor torácico: inicia el 26 de octubre del 2020, localizado en región subescapular derecha, irradia a la región pectoral derecha,  intenso, aumenta al respirar y sobre todo al toser. Disminuye al tomar analgésicos y desapareció al tercer día.

Disnea: clasificación mMRC4, de esfuerzo mínimo, no tolera el decúbito dorsal. 

Tos: inicia el 26 de octubre del 2020, seca y frecuente. 

Exploración física.

Signos vitales: FR: 25 rpm, FC: 120 lpm, TA: 110/70 mmHg.

Habitus exterior: Persona joven, pálida que tose de vez en cuando y presenta aparente taquipnea.

Cabeza: Cara: Ojos: Palidez de conjuntiva palpebral, pupilas y reflejos pupilares normales. 

Cuello: Adelgazado, tráquea ligeramente desviada a la izquierda, no se palpan adenomegalias, no se observa ingurgitación yugular.

Tórax: 

Inspección: Frecuencia respiratoria: 25 rpm, movilidad disminuída en hemitórax derecho.

Palpación: Amplexión y amplexación disminuídas en hemitórax derecho, vibraciones vocales disminuidas en región interescapulovertebral y subescapulares derechas. Región precordial: punta del corazón en el 5to espacio intercostal a 12 cm de la línea medio esternal con dirección hacia la izquierda.

Percusión: Sonoridad en las dos regiones anteriores normal, matidez en región subescapular y axilar inferior derecha.

Auscultación: Ruido respiratorio:abolido con egofonía en las regiones interescapulovertebral y subescapular derecha. Ruidos cardiacos: rítmicos con frecuencia de 120 por minuto, notándose los focos mitral y tricúspideo ligeramente desplazados hacia la izquierda.

Abdomen: no hay visceromegalias, no hay red venosa.

Miembros: adelgazados con pulso de 120 por minuto, rítmico, amplio, con tensión arterial de 110/70.

Análisis:

Es un paciente masculino de 18 años con un padecimiento de origen respiratorio y agudo.

La sintomatología corresponde al aparato respiratorio, no tiene más de 15 días de evolución.

El diagnóstico sintomático corresponde a una afección pleural derecha y de tipo infeccioso muy sugestiva de una neumonía adquirida en la comunidad localizada a pulmón derecho y que se complicó con un derrame pleural.

La fiebre, el dolor torácio de tipo pleural derecho y la disnea son los síntomas con los que inicia una neumonía lobar aguda.

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