Caso clinico neumologia

 Resumen de la Historia Clínica ·9

Se trata de una paciente del sexo femenino de 30 años con iniciales L.Y.A.M., con escolaridad de secundaria terminada, se dedica a ser estilista, actualmente esta divorciada desde hace 5 años, vive en Jacona Michoacán.

Se observa una paciente adulta joven en la habitación Aislado1, en posición semifowler con presencia de puntas nasales y venoclisis en el brazo derecho.

Cursa su quinto día de estancia intrahospitalaria, el motivo de consulta; Dolor abdominal y Disnea de mínimos esfuerzos. Inicio con el padecimiento actual el dos días previos a la hospitalización con síndrome febril no cuantificado de predominio nocturno, acompañado con dolor abdominal muy intenso en epigastrio, acompañado de vomito abundante, nauseas y melena en 12 ocasiones. Posteriormente se le agrega disnea de mínimos esfuerzos y con dolor torácico generalizado y tos que incrementa con el decúbito lateral izquierdo y esputo herrumbroso abundante. Disminuyeron los síntomas gastrointestinales tras la hospitalización y el tratamiento, pero continúa la disnea ahora de medianos a grandes esfuerzos, con febrícula de predominio nocturno y se le agrego cefalea de reciente inicio. Presenta astenia y adinamia desde el inicio del padecimiento y la fiebre al ingreso fue de 38.5◦C.

AHF. Carga genética para DM2, Cáncer de mama, Hipotiroidismo e hija mayor finada a los 7 años por, leucemia e hija menor de 8 años con diagnóstico de Anemia hemolítica idiopática.

APNP. Habita en casa tipo urbano, con todos los servicios intradomiciliarios, aseo diario, sin hacinamiento, con higiene personal regular, alimentación suficiente, adecuada pero pobre en higiene. Vacunación incompleta y actividad física nula. Toxicomanías negadas. Viajes frecuentes a Guadalajara.

APP. Alergias a la Metoclopramida, Colchicina, y el eucalipto. Cuatro hospitalizaciones previas, a los 15 años por hepatitis A, hace 6 años por Biopsia pulmonar y broncoscopia con diagnostico de fibrosis intersticial difusa, hace 4 años para el retiro de un DIU y la última hospitalización hace 2 años por neumonía. Dos intervenciones quirúrgicas por cesarea hace 11 y 8 años. Niega trasfusiones o fracturas.

AGO. Telarca y pubarca a los 10 años, menarca a los 12 años, IVSA a los 16 años, dos parejas sexuales, G:2 C:2, FUM: 28.01.2018 periodos regulares de 30/5, utiliza el condón masculino, anticonceptivos hormonales y utilizo el DIU. No se ha realizado mastografías y una citología exfoliativa hace 2 años con resultados normales.

IPAYS. Aparato respiratorio: presenta tos de 6 años de evolución de predominio nocturno y matutino, en ocasiones con expectación hialina escasa y lo referido en el padecimiento actual. Aparato gastrointestinal: lo referido en el padecimiento actual. Órganos de los sentidos: hipoacusia izquierda por medicamentos. Aparato cardiovascular: cefalea e hipotensión arterial. Osteomuscular: artralgias en miembros superiores que exacerban en invierno. Sintomatología en otros aparatos y sistemas interrogados y negados.

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