DiftEs una enfermedad infecciosa aguda e inmunoprevenible causada por el bacilo Corynebacterium diphtheriae, que puede afectar a la nasofaringe, dar lugar a la obstrucción de las vías respiratorias

DEFINICION

Es una enfermedad infecciosa aguda e inmunoprevenible causada por el bacilo Corynebacterium diphtheriae, que puede afectar a la nasofaringe, dar lugar a la obstrucción de las vías respiratorias, complicaciones en diversos órganos y eventualmente la muerte, como consecuencia de la producción y elaboración de una toxina metabolizada por cepas toxigénicas de la bacteria.

GONZALES H, Un caso probable de miocarditis diftérica. Revista Medicina, Vol. 10 No. 1, Montería Colombia, 2011 (Enero - Junio)

EPIDEMOLOGIA

1. Los humanos son los únicos reservorios conocidos de Corynebacterium dipbtheriae, ataca ambos sexo por igual. La inmunización con toxoide diftérico ha acelerado su disminución de casos en forma evidente y ha hecho que la mortalidad se situé alrededor del 5%. Aun cuando la enfermedad es más común en los no vacunados, aquellos parcial y adecuadamente inmunizados pueden enfermar pero en ellos las complicaciones raramente se presentan.

La transmisión de la infección se hace a partir de un enfermo o un portador por gotas de saliva al hablar, toser o estornudar. La bacteria es resistente al medio ambiente, también los fómites y los alimentos pueden, ocasionalmente, ser responsables de la transmisión. El hacinamiento y la pobreza facilitan su diseminación.

GOMEZ J, CORREA A, POSADA R. Fundamento de pediatría tomo II Infectología y Neumología. Corporación para investigación Biológico. Medellín Colombia. 2006 pág. 145

2. La difteria es una enfermedad de distribución mundial. Antes del establecimiento del Programa Ampliado de Inmunización en 1977, se estima que cada año en el mundo se notificaban cerca de 1 millón de casos y de

50.000 a 60.000 muertes por la enfermedad. En el 2002 sólo se comunicaron 9.235 casos en todo el mundo. Esta tendencia también se ha observado en la Región de las Américas. Pese a la notable disminución de la incidencia de la enfermedad a partir del uso generalizado del toxoide diftérico, se han producido brotes extensos, el más notorio en los países de la antigua Unión Soviética. Entre 1990 y 1997 se informaron más de 150.000 casos y 5.000 muertes; ocurrieron más en adultos jóvenes que en niños. Se declararon brotes epidémicos en Colombia, Ecuador, Haití, Paraguay y la República Dominicana entre 1993 y 2004. El más extenso se produjo en Ecuador entre 1993 y 1994, con más de 500 casos. La mayoría de estos brotes se produjeron en zonas de pobreza y hacinamiento, y en 9,10personas con vacunación incompleta o nula.

El 80% de los casos de difteria ocurre en los menores de 15 años, sin embargo, mientras la población infantil se inmuniza rutinariamente, las formas epidémicas se hace más frecuente en adultos. La inmunización con el toxoide ha disminuido la incidencia y la mortalidad de manera similar, y eso explica en parte que la letalidad permanezca alrededor del 5% al 10% en los últimos 50 años . El hombre es el único reservorio de C. diphtheriae. La fuente de transmisión son las secreciones de la nariz, garganta, ojos y piel de pacientes infectados.

El contagio ocurre por el contacto íntimo con un enfermo o portador. Raramente la infección se transmite por fómites y por alimentos contaminados. Afecta más a personas de grupos socioeconómicos bajos que viven en hacinamiento y con acceso limitado a los servicios de salud. La infección puede suceder en vacunados, en los que lo están parcialmente y en los no inmunizados. En éstos últimos la afección es más frecuente y más severa.

La incidencia es alta en otoño e invierno, y en verano en regiones de clima cálido es alta la prevalencia de infecciones cutáneas. La contagiosidad a partir de un paciente que no ha recibido tratamiento dura habitualmente 2 o menos semanas, pero puede persistir varios meses. En los enfermos tratados adecuadamente la contagiosidad dura menos de 4 días; en ambos casos puede darse el estado de portador crónico. En áreas endémicas, como LA y el Caribe, cerca del 5% de los individuos sanos pueden tener cultivos positivos de la faringe.

GONZALES H, Un caso probable de miocarditis diftérica. Revista Medicina, Vol. 10 No. 1, Montería Colombia, 2011 (Enero - Junio)

CLINICA

1. La difteria es una enfermedad causada por un bacilo Gram positivo anaerobio llamado Corynebacterium diphteriae. Al momento de la infección esta bacteria se ubica en la garganta o nariz donde se inicia la enfermedad. Afecta mayoritariamente niños menores de 15 años (principalmente de 2 a 6 años) no inmunizados.

Clínicamente se encuentra una membrana en la orofaringe, la cual se caracteriza por:

• Estar rodeada por halo eritematoso

• No disgregarse

• No desprenderse fácilmente

• Invadir estructuras vecinas

El paciente también puede presentar odinofagia, cefalea, anorexia, palidez, taquicardia, febrícula y adinamia

ARIAS ARNULFO, el diagnostico en odontología. Programa editorial Universidad del Valle. Primera edición, Cali Colombia, 2008. Pág. 161

2. Al lado de las manifestaciones toxémicas, presencia de pseudomembrana precedida por tumefacción e hiperemia de las amígdalas y de la orofaringe.

Inmediatamente, aparecen puntos blanco amarillentos que coalescen en un exudado que envuelven a una o ambas amígdalas. Esta, se vuelve más espeso, adoptado aspecto de pseudomembranoso de color blanco ceniza. Se adhiere a la submucosa y puede alcanzar el corion y producir sangrado si se intenta retirarlo. Pude invadir estructuras adyacentes como el paladar, la úvula, los pilares del paladar y la retrofaringe.

La exotoxina producida por el bacilo diftérico actúa causando lesiones más comúnmente en el miocardio, en el sistema nervioso, en los riñones, en el hígado y en los sitios donde se produce.

El periodo de incubación se sitúa entre 1 y 6 días. La primera característica de la enfermedad es la caída del estado general del enfermo, pudiendo llegar hasta postración intensa y el entumecimiento en la difteria maligna. La fiebre habitualmente tiene un insidioso e intensidad moderada, en raras ocasión puede estar ausente o ser alta.

Las localizaciones de la pseudomembrana son las amígdalas y la orofaringe, la nariz y la laringe. En menor proporción se sitúa en la tráquea, los bronquios, las conjuntivas, los oídos, la mucosa vaginal y entre otras localizaciones más raras.

Formas clínicas:

Son el resultado de la localización de la pseudomembrana y de la sintomatología producida por la difteria.

• Angina diftérica: las placas son adherentes, de aspecto membranoso, de color ceniza, sangran si se intentan desprenderlas y tienden a no limitarse a las amígdalas, alcanzo también la úvula y pilares del paladar. La disfagia suele ser moderada y la halitosis es común.

• Difteria maligna: también conocida como hipertoxica, se caracteriza por toxemia intensa. Las placas ocupan las amígdalas unilateral o bilateralmente e invade los pilares del paladar, el paladar blando, la úvula y la retofaringe. El edema del cuello tiene un tono rosa rojizo, consistencia blanda, brillante y caliente. Se puede observar sangrado en la mucosas y hemorragia en la piel en forma de petequias y equimosis, que son el resultado de la capilaridad por la toxina de la diftérica

• Difteria nasal: la pseudomembrana se restringe a la mucosa de la nariz. Produce respiración difícil con erosión de los bordes de la nariz y del labio superior. La manifestaciones toxicas, en general están ausentes.

• Difteria laríngea: los signos respiratorios son evidentes. Presenta tos seca, voz ronca y dificultad respiratoria progresiva, pudiendo evolucionar a una insuficiencia respiratoria aguda. A veces, la formación de la pseudomembrana avanza por la faringe, laringe, tráquea, bronquios, lo que lleva a la muerte por la insuficiencia respiratoria irreversible incluso con traqueotomía.

• Difteria cutánea: se forman lesión ulceradas de evolución crónica, con exudación serosanguinolenta y posibilidad de formación de pseudomembrana. Ocurre junto a la mucosa labial y nasal, pero puede afectar a los miembros superiores e inferiores, tronco y cara secundaria a heridas.

• Otras localizaciones: otitis, vulvovaginitis, conjuntivitis, son raras y se caracterizan por exudado pseudomembranoso.

TAVARES W, CARNEIRO A. Diagnostico en Infectología y parasitología. Manual moderno, segunda edición. 2009. Pág. 200-201

TRATAMIENTO

1. El tratamiento de la difteria se basa en la administración de medidas específicas de combate a su agente causal y en la neutralización de la toxina, además de la adopción de medidas de sostén y atención a las complicaciones. Ante un paciente con síntomas clínicos fuertemente sugestivos de difteria, se recomienda al médico que inicie el tratamiento específico, antes incluso de su comprobación por el laboratorio.

Antitoxina diftérica: aunque la administración de al antitoxina no modifique el curso de las lesiones

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