EDEMA

EDEMA

Se denomina así al aumento del volumen de líquido intersticial. Cuando este aumento

es leve, el edema es inaparente. Se necesita que haya un aumento de varios litros en la

cantidad del líquido intersticial ( aproximadamente 5 litros ) para que el edema sea

evidente clínicamente y deje el característico signo semiológico denominado “godet”

(fóvea) que se obtiene por ejemplo, al comprimir con el dedo el miembro inferior sobre

la cara interna de la tibia.

Cuando el edema es generalizado a todo el cuerpo se anasarca. Cuando la acumulación

de líquido es en el espacio peritoneal se lo designa con el nombre de ascitis y si el

líquido se acumula en el espacio pleural tenemos el hidrotórax.

FUERZAS QUE RIGEN EL INTERCAMBIO DE LIQUIDO ENTRE LOS

CAPILARES Y EL INTERSTICIO

Vasomotilidad:

La vasomotilidad causada por la contracción intermitente de las metarteriolas y

esfínteres precapilares permite que la sangre fluya hacia los capilares de forma

intermitente segundo a segundo. Este mecanismo si bien es regulado por varios factores,

tiene como más importante a la concentración de oxigeno de los tejidos, de modo tal

que si el consumo de oxigeno es elevado por los tejidos, su concentración va a

disminuir y esto alterará la vasomotilidad haciendo que aumente el flujo sanguíneo y

mejore así la oxigenación tisular.

Intercambio de sustancias entre la sangre y el intersticio:

Las sustancias pasan del plasma al intersticio y viceversa principalmente por difusión.

Las que son liposolubles como por el ejemplo el dióxido de carbono y el oxigeno,

difunden directamente a través de las membranas celulares del endotelio, en cambio las

sustancias que son hidrosolubles difunden a través de los poros intercelulares de la

membrana capilar tal el caso del agua, de los iones, y de la glucosa entre otros. La

permeabilidad de los poros capilares para las sustancias depende del diámetro

molecular de estas y de su carga eléctrica.

El intersticio y el liquido intersticial:

El espacio que queda entre célula y célula es el espacio intersticial, constituye

aproximadamente la sexta parte del cuerpo, el liquido que llena el mismo es conocido

como líquido intersticial, este contiene dos tipos de estructuras sólidas, los haces de

fibras de colágeno que proporcionan la fuerza tensional de los tejidos y los filamentos

de proteoglucanos, estos dos, juntos con el agua que está atrapada en la fina red de

proteoglucanos ya nombrados, forman el denominado gel tisular. Por este último la

difusión se produce casi a la misma velocidad con que se realiza en el liquido libre.

También existen en el espacio intersticial aunque constituyendo menos del 1% del

mismo, pequeñas vesículas de liquido libre, sin proteoglucanos.

Control de los volúmenes efectivos del plasma y el espacio intersticial:

Se realiza mediante cuatro fuerzas que regulan el movimiento del liquido a través de la

membrana capilar y son las llamadas Fuerzas de Starling:

1) Presión capilar: tiende a “sacar” líquido del interior del capilar. La misma se

puede medir mediante la introducción de una cánula directamente en los

capilares, normalmente con este método es de 30 a 40 mmHg en los extremos

arteriales de los capilares, de 10 a 15 mmHg en los extremos venosos y

aproximadamente de 25 mmHg en la zona central. Existe otro método que es el

denominado isogavimétrico, el cual mide la presión capilar funcional de manera

indirecta siendo su valor normal de 17 mmHg que es el aceptado como la media

normal de presión capilar.

2) Presión del líquido intersticial: cuando es positiva tiende a “meter” liquido al

interior del capilar a través de la membrana capilar; cuando es negativa tiende a

“sacar” líquido del interior del capilar. Generalmente la presión del líquido

intersticial es negativa y se la puede medir mediante diferentes métodos(con

micropipeta, con cápsulas huecas perforadas implantadas o con una mecha de

algodón) que arrojan valores ligeramente diferentes. Su valor medio es de –3

mmHg . La causa de esta negatividad es el bombeo que ejerce el sistema

linfático.

3) Presión coloidosmótica del plasma: tiende a producir la osmosis de liquido

hacia el interior del capilar a través de la membrana del mismo. Es producida

por las proteínas del plasma, que como se sabe no atraviesan la membrana

capilar. La presión coloidosmótica media del plasma humano normal es de unos

28 mmHg, de los cuales 19mm Hg son producidos por las proteínas y 9 mmHg

son debidos a los cationes retenidos en el plasma por las mismas proteínas

(efecto Donnan).

El 80% de la presión coloidosmótica del plasma ejercida por las proteínas se

debe a la albúmina y el restante 20% a las globulinas.

4) Presión coloidosmótica del líquido intersticial: a través de los poros de los

espacios intersticiales pasan pequeñas cantidades de proteínas. Pese a que la

cantidad total de proteínas en el liquido intersticial es mayor que la del plasma,

su concentración es mucho menor debido al gran volumen del intersticio: 12

litros contra 5 litros del plasma. Es así que la concentración media de proteínas

del liquido intersticial es de 3g/dl (40 % de la concentración del plasma) y la

presión coloidosmótica media es de 8 mm Hg. Esta presión tiende a “sacar”

líquido del capilar.

Fisiopatología:

Recordemos las fuerzas de Starling recientemente descriptas: la presión hidrostática o

capilar y la presión coloidosmótica del intersticio tienden a “sacar” líquido del capilar

hacia el intersticio, mientras que la presión coloidosmótica del capilar junto a la

hidrostática del intersticio (presión del líquido intersticial) tienden a introducir líquido

desde el intersticio hacia el capilar.

Se sabe además que las fuerzas de salida en el extremo arterial son mayores que las de

entrada del extremo venoso por lo que queda un remanente de líquido que es absorbido

por los vasos linfáticos. La alteración de este equilibrio por un aumento de las fuerzas

que tienden a “sacar” líquido del capilar o una disminución de las fuerzas que tienden a

introducir líquido hacia el capilar producirán edema.

¿ POR QUÉ SE PRODUCE EL EDEMA?

¿ CUALES SON LOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS PRIMARIOS QUE

LLEVAN AL AUMENTO DEL LÍQUIDO INSTERSTICIAL?

• EL AUMENTO DE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA CAPILAR

• LA REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA CAPILAR

• EL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR

• LA REDUCCIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO

El edema por aumento de la presión hidrostática capilar se da en los siguientes

casos:

a) falla cardíaca izquierda: la misma lleva a una presión aumentada en la aurícula

izquierda que se transmite primero a la vena pulmonar y luego a los capilares

pulmonares provocando trasudación en el intersticio pulmonar: “edema pulmonar

cardiogénico”.

b) falla cardíaca derecha: lleva a presiones aumentadas en el ventrículo derecho que

se transmiten primeramente a la aurícula derecha y luego de esta a la vena cava

provocando entonces hipertensión en el territorio venoso periférico y en los

capilares, donde produce salida de líquido al espacio intersticial: “edema

periférico”, “congestión hepática”.

c) pericarditis constrictiva: cuando por inflamación crónica, las dos hojas del

pericardio se “sueldan”, impiden una adecuada distensión cardíaca en diástole por

lo que aumenta mucho la presión intracardíaca transmitiéndose a la vena cava y al

resto de las venas periféricas: “edema periférico”.

d) obstrucción venosa: produce un aumento de presión que se transmite al capilar

traspasando de este, líquido al intersticio: “edema localizado por debajo del nivel de

la obstrucción venosa”.

e) fallo renal primario: en este cuadro clínico existe una incapacidad para eliminar el

agua y el sodio, produciéndose entonces retención de los mismos que llevan a un

aumento del volumen plasmático, este a su vez eleva la presión hidrostática capilar

que culmina con el edema.

El edema por reducción de la presión coloidosmótica capilar se da en:

a) síndrome nefrótico: donde por alteración de la permeabilidad de la membrana

glomerular se pierden proteínas por la orina, principalmente albúmina llevando a

una hipoalbuminemia que disminuye la presión oncótica y por ende la presión

coloidosmótica capilar: “edema generalizado”.

b) desnutrición, enteropatía perdedora de proteínas, cirrosis: situaciones todas

que llevan a hipoalbuminemia.

El edema por aumento

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