Ejemplo historia clinica semiologia cardiovascular

HISTORIA CLÍNICA #1 – SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR

NOMBRE: Pepito perez

EDAD: 78 años

SEXO/GENERO: Masculino

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACIÓN: Cesante. Se dedicó a la agricultura y trabajo 6 años en minería

ESCOLARIDAD: Bachillerato incompleto. Le falta último grado.

RAZA: Mestizo  

ORIGEN/PROCEDENCIA:

• Lugar de nacimiento (origen): Tambo, Cauca
• Procedencia:
• Lugar de residencia: Dagua, Valle

RELIGIÓN: Católica

SEGURIDAD SOCIAL: Asmet salud – subsidiado

CONFIABILIDAD DE LA INFORMACIÓN: Confiable. El paciente nos brinda información acerca de su cuadro clínico

Paciente hospitalizado en hospitalizaciones médicas, sala de hombres.

Paciente masculino de 78 años que se encuentra hospitalizado debido a que tuvo una parálisis facial derecha el viernes 14/10/2022, fue trasladado desde el hospital de Puerto Tejada desde el sábado 15/10/2022 y fue admitido en urgencias en el HUV, luego paso a hospitalización el 16/10/2022. El paciente presenta una parálisis facial derecha hace 7 días, la cual inició tras un episodio de pérdida de la conciencia. 2 días antes del evento se intensificó una cefalea hemicraneana derecha, la cual había iniciado hace aproximadamente 2 meses y que ha persistido hasta el día de hoy. El paciente menciona que después del medicamento es 2 de 10 y que sin el medicamento es 5 de 10, en una escala numérica, no menciona atenuantes ni agravantes. El paciente presenta desviación de la comisura labial hacia la derecha y disartria, tiene hipoacusia y tinnitus en el lado derecho, los cuales iniciaron desde el día del evento. El paciente se queja de prurito e irritación ocular, dificultad para abrir los ojos, visión vidriosa y epífora, este síntoma inició desde que lo hospitalizaron, el paciente se levanta en la mañana con abundantes secreciones secas en los ojos.

Patológicos:

• Gastritis
• Hiperplasia prostática benigna
• Derrame pleural bilateral
• Hipertensión

Quirúrgicos:

• Niega antecedentes quirúrgicos.

Hospitalarios:

• Niega otras hospitalizaciones recientes o de importancia.

Traumáticos:

• Niega antecedentes traumáticos.

Farmacológicos:

• El paciente refiere de toma medicamentos, pero no se acuerda cuales
• Medicamentos para la presión (Losartán)
• Medicamentos para la diabetes … insulina inyectable
• Esposa pendiente de medicamentos

Vacunales:

• No presenta carné de vacunación.
• Refiere tener 3 dosis para COVID, no recuerda tipo de vacuna.

Alérgicos:

• Niega antecedentes de alergias medicamentosas.

Transfusionales:

• Niega.

Toxicológicos:

• Cigarrillo: Consumo por más de 25 años, inició a los 15 años y dejó de fumar aprox. a los 40 años.
• Alcohol: alto consumo desde joven, última vez que consumió fue unos días antes del evento.

Gineco-obstétricos:

• No aplica.

Hábitos:

• Actualmente está retirado del trabajo y permanece en casa con su familia.
• Duerme por periodos muy cortos durante la noche, no descansa bien, refiere que le cuesta mucho dormir.
• El paciente no realiza actividad física.

Epidemiológicos:

• Niega mascotas, residencia sin riesgos ni en un sector de riesgo. Tiene acceso a servicios públicos básicos.

Ocupacionales:

• Niega.

Espirituales/religiosos:

• Niega.

Psicosociales:

• Vive con su esposa. Quien es la persona que está a cargo de la terapia farmacológica del paciente, esto lo refiere su hija. 
• Tuvo 17 hijos, 1 de sus hijas vive en el mismo municipio. Dice que los demás viven en Bogotá

Familiares:

• El paciente no recuerda antecedentes patológicos familiares, la información fue suministrada por la hija.
• Papá fallecido, no recuerda a que edad. Sufría de DM y de síncope.
• Mamá fallecida, no se acuerda a que edad. Refiere no saber antecedentes ni causa de muerte.
• Hermano sufre de DM, posible asma.

General: Paciente refiere astenia y adinamia desde el primer día de hospitalización, refiere que quiere estar todo el día acostado. Niega fiebre

Piel y faneras: Niega eritemas y manifestaciones dermatológicas recientes.

Cabeza: Niega otros diferentes de la cefalea descrita.

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