Enfermedad De Crohn

ÍNDICE

I. Definición 1

II. Epidemiología 1

III. Etiopatogenia 2

IV. Anatomía patológica 2

V. Clínica 3

1. Manifestaciones intestinales 3

2. Manifestaciones extraintestinales 3

3. Índices de actividad 6

4. Patrones de enfermedad 8

5. Complicaciones 8

VI. Diagnóstico 9

1. Laboratorio 9

2. Radiología 10

3. Endoscopia 10

4. Gammagrafía con leucocitos marcados 10

5. Ecografía 11

VII. Diagnóstico diferencial 11

VIII. Tratamiento 12

1. Indicaciones quirúrgicas 13

2. Indicaciones quirúrgicas urgentes 13

3. Indicaciones quirúrgicas electivas 14

IX. Pronóstico 15

X Referencias bibliográficas 16

XI. Bibliografía 17

I. Definición

La enfermedad de Crohn es una inflamación crónica transmural granulomatosa y cicatrizante, de inicio submucoso, que afecta cualquier sector del tracto gastrointestinal en forma discontinua y asimétrica. (1)

II. Epidemiología

En su descripción original de 1932, Crohn había observado una elevada incidencia de esta enfermedad en individuos de origen judío procedentes del este europeo. (1)

Siempre ha sido llamativa y curiosa la disparidad en la prevalencia y la incidencia para la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) entre los países desarrollados y los subdesarrollados. Una mirada a las cifras de estudios que explicitan la variable étnica en USA muestra claramente que los hispánicos son los menos afectados. (2) El concepto aportado por Kiel sobre el papel de la “occidentalización” del ambiente que no se acompañó de la adaptación del sistema inmune innato del tubo digestivo, surge como una hipótesis plausible para explicar estas diferencias grandes en la prevalencia de EII en hispánicos respecto de la observada en caucásicos. (2)

Es probable que factores genéticos expliquen parcialmente las diferencias y que dichos mecanismos de múltiples genes estén en la base de la menor aparición de la EII en poblaciones hispánicas. (2)

Pero las bases genéticas no explican los cambios de gran magnitud en términos epidemiológicos que ha tenido la EII, lo que vuelve la mirada sobre los aspectos ambientales. Los factores ambientales que explicarían diferencias epidemiológicas entre Norteamérica y Latinoamérica incluyen el estado socioeconómico imbricado con la exposición a infecciones, el uso de antibióticos y la hipótesis de la higiene. (2) Existe una correlación positiva entre la clase social y el riesgo de EII, estando las clases altas de mayores ingresos con incidencias mayores que las clases de menores ingresos. (2)

Se observó una relación de 3,7:1 a favor de la colitis ulcerosa con respecto a la enfermedad de Crohn, y ésta es más frecuente en el sexo masculino. (1)

III. Etiopatogenia

Son diversos los factores que participan en la patogenia de estos procesos. Inicialmente un agente infeccioso o no infeccioso atravesaría la barrera mucosa intestinal generando una respuesta inflamatoria en individuos genéticamente susceptibles. La reacción inflamatoria da lugar a la producción de citoquinas, metabolitos del ácido araquidónico, proteasas, óxido nítrico y radicales libres de oxígeno que perpetuarían la inflamación. El paso a la circulación sistémica de productos bacterianos, toxinas o productos resultantes de la estimulación del sistema inmune intestinal puede desencadenar las manifestaciones extraintestinales. En el intestino se produce un desequilibrio entre factores proinflamatorios y antiinflamatorios. (3)

IV. Anatomía patológica

La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier sector del tubo digestivo. Según el National Cooperative Crohn's Disease Study, el intestino delgado está comprometido en forma aislada en el 30 % de los casos y es más frecuente el compromiso ileal que el yeyunal. Las formas ileocólicas alcanzan el 56 % y las colónicas puras el 15 %. (1)

Cuando el colon está involucrado, el recto puede hallarse afectado hasta en el 40 % de los casos. (1)

Las lesiones mucosas consisten en ulceraciones longitudinales y fisuras transversales. Pueden medir de 1 cm a 1 m, y característicamente están separadas unas de otras por mucosa sana (lesiones salteadas o skip lesions). En la enfermedad avanzada, estas lesiones dan a la mucosa un aspecto "en empedrado'". Además, el intestino progresa hacia la estenosis y su mesenterio aparece engrosado y con adenopatías. La serosa intestinal, intensamente inflamada, se adhiere de manera firme a otras vísceras o a la pared abdominal, hasta que por fin el intestino se fistuliza en otras asas, en la piel del abdomen o del periné. (1)

Microscópicamente, la inflamación comienza en la submucosa, progresa luego a la mucosa y por último se hace tramsmural. Es característica la presencia de granulomas de tipo sarcoide, compuestos por células gigantes multinucleadas, células epitelioides, linfocitos y plasmocitos. Sin embargo, los granulomas sarcoides pueden faltar en el 30 a 40 % de los casos. (1)

V. Clínica

1. Manifestaciones intestinales

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: diarrea (habitualmente sin sangre), dolor abdominal, fiebre, astenia y pérdida de peso. Aparte de estos síntomas resultantes de la afección del intestino, pueden existir otras manifestaciones derivadas de la extensión de la inflamación a los órganos vecinos. (3)

La diarrea suele ser moderada, habitualmente con no más de 4-6 deposiciones al día, y sólo se suele acompañar de sangre en casos en que el colon distal esté afecto, lo que ocurre en menos de la mitad de los pacientes. Algunos pacientes (1-2% de casos) pueden presentar una hemorragia masiva, que puede ser recurrente. (3)

El dolor es a menudo de tipo cólico, en muchas ocasiones con carácter suboclusivo (empeora tras la ingesta y mejora con las deposiciones), y se localiza habitualmente en la fosa ilíaca derecha. (3)

La fiebre es otra manifestación del proceso inflamatorio, y no suele ser alta. La aparición de fiebre alta acompañada de escalofríos sugiere una complicación séptica (perforación, absceso), mientras que la remisión de la enfermedad se acompaña de normalización de la temperatura. (3)

La pérdida de peso es común, aunque no constante, y suele situarse en un 10-20% del peso corporal. Es consecuencia de la anorexia, diarrea y sitofobia; raramente es atribuible a malabsorción. (3)

2. Manifestaciones extraintestinales

Un elevado porcentaje de pacientes con enfermedad de Crohn sufren a lo largo de su evolución una o más manifestaciones extraintestinales. (4)

Pueden ser osteoarticulares, hepáticas, orales, oculares, renales, dermatológicas, y sistémicas (amiloidosis, complicaciones tromboembólicas). (3)

La artritis periférica constituye la complicación extraintestinal más frecuente. Predomina en la enfermedad de Crohn cólica y es menos frecuente en la enfermedad de Crohn limitada al intestino delgado. Las exacerbaciones de la enfermedad intestinal se asocian con brotes de artritis periférica, y se presentan simultáneamente manifestaciones dermatológicas. Se trata de una artropatía seronegativa, de comienzo agudo, poliarticular, recurrente y asimétrica, que en un 50% de los casos tiene carácter migratorio, con predominio por las grandes articulaciones, especialmente rodillas y tobillos. Otra forma es la artropatía axial: sacroilitis y espondilitis anquilosante. Las características clínicas son indistinguibles de la espondilitis anquilosante idiopática. Se observa positividad del HLA-B27 hasta en un 75% de los pacientes. (3)

Las manifestaciones dermatológicas que se observan con mayor frecuencia son secundarias a la medicación, como, por ejemplo, la erupción maculopapular o urticaria tras la ingestión de sulfasalacina o mesalacina. El eritema nodoso y el pioderma gangrenoso son las dos lesiones dérmicas más específicas. El eritema nodoso es más prevalente entre mujeres y en enfermos jóvenes. Los episodios de eritema nodoso tienen un curso paralelo a la colitis. El pioderma gangrenoso es la lesión dermatológica más grave. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada. Tiene escasa relación con la actividad de la enfermedad intestinal y habitualmente se diagnostica años después de la misma. La lesión suele aparecer en áreas de traumatismo previo y comienza con dolor en un área localizada en la que después aparece una formación pustulosa que da lugar a la formación de un absceso estéril que drena espontáneamente, quedando una lesión ulcerosa de 2 a 4 cm. Habitualmente suele tratarse de un brote único, siendo raras las recurrencias. (3)

Las lesiones de la mucosa oral son principalmente la estomatitis aftosa y la piodermatitis vegetante. Su presencia tiene una clara relación con la enfermedad intestinal. Habitualmente se trata de lesiones indoloras. La piodermatitis vegetante es una erupción pustular, con úlceras en forma de caracol, que cursa con hipertrofia gingival y eosinofilia periférica. (3)

Las principales complicaciones oculares son la uveítis anterior, la episcleritis y la conjuntivitis. Su incidencia oscila entre el 2 y el 11% de los casos. Pueden aparecer episodios recurrentes, en general de modo paralelo a la enfermedad inflamatoria del intestino, y en el caso de la uveítis, asociados a HLA-B27. (3)

La incidencia de nefrolitiasis está aumentada y se estima que oscila entre el 2 y el 10%. Los factores implicados en su desarrollo son la presencia de ileostomía permanente,

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