Epilepsia resistente a los medicamentos: Definición y de tratamiento

Epilepsia resistente a los medicamentos: Definición y de tratamiento

El Resumen:

Introducción: La epilepsia resistente al tratamiento médico afecta a una cuarta parte de los pacientes con epilepsia. Como consecuencia de las crisis estos pacientes presentan una peor calidad de vida, por lo que es fundamental su diagnóstico para establecer posibles alternativas terapéuticas e iniciar una valoración prequirúrgica.

Desarrollo: Búsqueda de artículos en PubMed y recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y Sociedades Científicas más relevantes, referentes a epilepsia refractaria y al tratamiento médico y quirúrgico. Se clasifican las evidencias y recomendaciones según los criterios pronósticos del Oxford Centre for Evidence Based Medicine (2001) y de la European Federation of Neurological Societies (2004) para actuaciones terapéuticas.

Conclusiones: La identificación de los pacientes con epilepsia refractaria es importante para optimizar el tratamiento farmacológico. Se recomienda el empleo de una politerapia racional de fármacos antiepilépticos, buscando combinaciones que aumenten la eficacia y minimicen los efectos adversos. Cuando no se consigue el control adecuado de las crisis es necesario realizar una valoración prequirúrgica en un centro especializado, con el fin de resecar la zona epileptógena sin producir déficits al paciente en los casos en los que sea posible. En caso contrario se recurrirá a procedimientos de cirugía paliativa o sistemas de neuroestimulación (vagal, trigeminal o cerebral). Otras alternativas, como la dieta cetógena, también pueden considerarse en pacientes seleccionados.

Introducción

La identificación de pacientes con epilepsia resistente a fármacos es esencial para optimizar el tratamiento farmacológico, iniciar el proceso de evaluación para determinar si son candidatos a la cirugía y optar por la cirugía u otras alternativas no farmacológicas, caso por caso. Los pasos metodológicos seguidos en la redacción de este capítulo de las Guías Oficiales de Práctica Clínica para la Epilepsia fueron descritos en el primer capítulo de las guías, publicado como artículo en Neurología. La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación está de acuerdo con las directrices de 2004 de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas en relación con las acciones terapéuticas y la versión modificada de los niveles de evidencia del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine para pronóstico estudios.

Epilepsia resistente a los medicamentos

La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) define la epilepsia resistente a los medicamentos como "fracaso de ensayos adecuados de dos programas de fármacos antiepilépticos tolerados, apropiadamente escogidos y usados (ya sea como monoterapia o en combinación) para lograr una libertad sostenida de convulsiones". Se considera que se sostiene cuando el paciente no tiene convulsiones durante más de un año, o que tiene convulsiones esporádicas separadas por un período tres veces mayor que el intervalo más largo entre las crisis antes del tratamiento, lo que sea más largo. Alrededor del 25% de todos los pacientes con epilepsia presentan epilepsia resistente a los fármacos. Como consecuencia del mal control de sus crisis epilépticas (ES), presentan un mayor riesgo de muerte temprana, trauma y alteraciones psicosociales, mientras que su calidad de vida disminuye. La epilepsia resistente a los fármacos puede mostrar períodos de remisión temporales (4% de los casos de adultos anuales, con tasas más altas en los niños), pero frecuentemente reaparecen. Por lo tanto, es esencial identificar a los pacientes con epilepsia resistente a fármacos para comenzar a preparar la evaluación prequirúrgica y disponer posibles alternativas terapéuticas en unidades o centros especializados.

Factores pronósticos para desarrollar epilepsia resistente a fármacos

Los factores de riesgo asociados con un mal pronóstico de la epilepsia dependen de la edad.

• En niños (estudio prospectivo) : edad menor de un año, epilepsia sintomática, retraso mental o retraso general del desarrollo, estudio de neuroimagen patológica o una alta frecuencia de convulsiones antes de ser diagnosticados con epilepsia resistente a fármacos (nivel de evidencia [ LE] II).

• En niños (estudio prospectivo) : convulsiones semanales durante el primer año de tratamiento, convulsiones semanales antes del inicio del tratamiento o epilepsia remotas sintomática (LE I).

• Adolescentes: focalepilepsia, trastornos mentales y disturbios psiquiátricos (LE II).

• En adultos (estudio prospectivo) : epilepsia focal sintomática, deterioro de la conciencia inicial durante convulsiones, tipos de convulsiones múltiples, convulsiones tónico acinéticas o anomalías en el electroencefalograma (EEG) (LE IV).

Causas de los errores diagnósticos en la epilepsia resistente a los fármacos

La evaluación de pacientes con epilepsia resistente a fármacos en un centro especializado permite excluir casos de pseudorresistencia (hasta el 25% de los pacientes remitidos a un centro especializado no tienen epilepsia y sus diagnósticos finales más frecuentes son síncope, no epiléptico Convulsiones y trastornos del sueño) . El monitoreo de video-EEG es esencial para identificar las características de las convulsiones. El tratamiento médico debe ser optimizado ya que algunos DEA son efectivos contra ciertos tipos de ES pero exacerba otros. El paciente debe recibir asesoramiento sobre los factores que pueden dificultar el control de ES, como el incumplimiento del tratamiento, la privación del sueño, las enfermedades intercurrentes, el consumo de alcohol, los cambios hormonales o las interacciones medicamentosas.

Optimización del tratamiento farmacológico

Se recomienda la politerapia racional en pacientes con epilepsia resistente a fármacos, con el objetivo de encontrar combinaciones de AED, que aumentan la eficacia (efecto supra-aditivo) y minimizan los efectos adversos (efecto infra-aditivo):

• Combinación de DEA con diferentes mecanismos de acción para lograr un amplio espectro de acción destinado a cubrir todos los tipos de ES experimentados por el paciente.

• Evitar DAE con perfiles de toxicidad similares y ajustar dosis según las características del paciente (edad, sexo, estado físico y comorbilidades).

• Teniendo en cuenta que el uso de más de 2

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