H I S T O R I A C L Í N I C O – N U T R I O L Ó G I C A
Enviado por 25042013 • 14 de Abril de 2017 • Tesinas • 4.866 Palabras (20 Páginas) • 137 Visitas
H I S T O R I A C L Í N I C O – N U T R I O L Ó G I C A
Fecha: / / Expediente:___________________
DATOS PERSONALES:
Nombre: _____________________________________________________________________
Edad: _______________ Sexo: _______________ Fecha de Nacimiento ________________
Estado Civil: __________________________________________________________________
Escolaridad: ________________________ Ocupación: ________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________
Teléfono ___________________________ Otros (Fax/E-mail) __________________________
Motivo de la consulta:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I N D I C A D O R E S C L Í N I C O S
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: ___________________________ Estreñimiento: ____________________________ Gastritis: ____________________________ Úlcera: __________________________________ Náusea: _____________________________ Pirosis: __________________________________ Vómito: _____________________________ Colitis: __________________________________ Dentadura: __________________________________________________________________
Otros _______________________________________________________________________
Observaciones:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante:
Toma algún medicamento ¿Cuál? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dosis ________________________________________________________________________ Desde cuándo: _____________________________________________________________________________
Toma:
- Laxantes ______________________________________________________________
- Diuréticos _____________________________________________________________
- Antiácidos _____________________________________________________________
- Analgésicos____________________________________________________________
Le han practicado alguna cirugía:
A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S
Obesidad _____ Diabetes ____ HTA ____ Cáncer ____ Hipercolesterolemia _____ Hipertrigliceridemia _____
ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Embarazo actual SI _ NO _ SDG: Referido por paciente
Anticonceptivos orales: SI _ NO _ _____________por FUM ________________________ Cuál Dosis
Climaterio SI _ NO _ Fecha____________________________________________________
Terapia de reemplazo hormonal: SI _ NO _
Cuál: ______________________________________________________________________ Dosis : ____________________________________________________________________
ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24 hrs)
HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA DESPERTARSE
DESAYUNO
COMIDA
CENA
DORMIR
Actividad:
Muy ligera _______ Ligera _______ Moderada ________ Pesada ______ Excepcional ______
Ejercicio:
Tipo __________________________________ Frecuencia _____________________________ Duración______________________________ ¿Cuándo inicio? __________________________
Consumo de (frecuencia y cantidad)
Alcohol:____________________ Tabaco: ____________________ Café: __________________
...