INFORME DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA LONGITUDINAL
Enviado por FLAGARBEL • 16 de Noviembre de 2022 • Informes • 2.307 Palabras (10 Páginas) • 46 Visitas
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SERVICIO DE SALUD MENTAL
INFORME DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA LONGITUDINAL
GONZALO ISIDRO VIDAL PERDOMO | |
Edad: 86 Años | Fecha de Nacimiento: Febrero 10 del 1936 |
Origen / Procedencia: Fusagasugá (Cundin) / Bogotá | Cédula: 29022262 |
Escolaridad: Profesional en arquitectura | Historia Clínica: 158752 |
Ocupación: Docente universitario / Pensionado | Dirección: Calle 70 # 8 – 22 |
Informante: Mariela Gómez (esposa) | Teléfono: 3002182381 |
Evaluador: Diego Fernando Espíndola | Remite: Neurología (Dr. Pablo Lorenzana) |
Fecha Evaluación Previa: Diciembre del 2019 Fecha Evaluación Actual: Octubre del 2022 Fecha Entrega Resultados: Octubre 23 del 2022 | Diag. Previo: Trastorno cognitivo en estudio |
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente remitido para valoración longitudinal de sus procesos mentales superiores con el fin de conocer su perfil cognoscitivo actual.
HISTORIA DE DIFICULTAD:
Paciente de 86 años con antecedente de cuadro clínico de fallas a nivel de su memoria declarativa de aproximadamente diez años de evolución de inicio insidioso y curso progresivo a través del paso del tiempo. Asiste a la consulta con una valoración previa llevada a cabo por el servicio de Neuropsicología del hospital universitario nacional realizada en diciembre del 2019. En dicha evaluación se observó un perfil cognitivo caracterizado por fallas en memoria verbal y visual explícita y en habilidades atencionales. Los demás dominios mentales evaluados se encontraron apropiadamente conservados. Se planteó como impresión diagnóstica la presencia de un trastorno cognitivo mayor de predominio amnésico en un grado de deterior GDS 4/7.
Al interrogatorio acerca de su funcionamiento cognitivo actual paciente e informante describen aumento persistente de fallas en memoria declarativa con algunos días de mayor lucidez y otros de olvidos muy notorios. Agregan que la habilidad de lectura se encuentra conservada en el aspecto mecánico, sin embargo, no cuenta con interés en la realización de dicho proceso en la actualidad, ni para llevar a cabo otras actividades como el cine. Con respecto al uso del dinero describen que su compañera se encuentra encargada de pagos importantes como impuestos y servicios y el paciente maneja correctamente dinero de bolsillo y pagos pequeños. Describen apropiada orientación en sitios conocidos, sin embargo, no conduce el automóvil hace seis años.
Reportan que el paciente tradicionalmente ha contado con un carácter estricto y rígido, aunque en la actualidad permanece tranquilo y sosegado la mayor parte del tiempo. Sin embargo, por momentos y "por pequeños hechos se sulfura y amenaza con separación". No refieren fallas en la esfera afectiva ni cambios emocionales asociados al confinamiento.
Reportan que el paciente continúa siendo independiente en realización de actividades básicas cotidianas, sin embargo, describen que ha perdido independencia para llevar a cabo tareas instrumentales y avanzadas de la cotidianidad. Refieren que cuenta con correcto patrón de alimentación y de sueño.
ANTECEDENTES:
Patológicos: | Cardiopatía, hipertensión arterial, insuficiencia renal. |
Quirúrgicos: | Hernia inguinal, STENT, lengua por posible CA, cirugía ocular por cataratas. |
Traumáticos: | Negativos. |
Toxicológicos: | Ex fumador social / ex bebedor fuerte. |
Alérgicos: | Negativos. |
Farmacológicos: | Losartan, metoprolol, amlodipino, atorvastatina, tamsulosina, donepezilo, silostat. |
Familiares: | Trastorno cognitivo (hermano) / no refieren otros antecedentes neurológicos y/o de psiquiatría. |
Exámenes complementarios: | Tac cerebral reportado en historia clínica con atrofia moderada predominantemente del polo temporal izquierdo y leucoencefalopatía. |
Configuración familiar: | Vive en unión libre. Tiene una hija con quien reporta contar con una relación lejana y por momentos conflictiva. Reporta relación cercana y armoniosa con compañera. |
Socioeconómicos y culturales: | Estudió arquitectura en la Universidad Nacional. Trabajó como docente universitario en su Alma Mater de donde se pensionó en el año 1996. Permanece cesante desde entonces. |
Terapéuticos: | No ha estado en programas de estimulación cognoscitiva. |
Evaluaciones previas: | En el Hospital Universitario Nacional en diciembre del 2019 con diagnóstico de trastorno cognitivo mayor GDS 4/7. |
EXAMEN MENTAL: El paciente ingresa al consultorio por sus propios medios. Está alerta, atento y consciente. Se encuentra globalmente orientado en persona y espacio y desorientado en tiempo. Establece adecuado contacto visual con el examinador. Es colaborador con la valoración. Tiene lenguaje espontáneo correcto. La comprensión está conservada. El afecto impresiona modulado.
RESULTADOS
PRUEBAS DE TAMIZAJE
Tamizaje | ||||
PRUEBA | PUNTUACIÓN | Análisis Actual | ||
Esperada | Paciente 2019 | Paciente 2022 | ||
Mini Mental State Examination (MMSE) | 26/30 | MoCA = 20 | 21/30 | Alterado (Puntúa para trastorno cognitivo) |
Queja de Memoria (Familiar) | <19 | 30 | 35 | Percepción conjunta de fallas moderadas de memoria declarativa (estable) |
Queja de Memoria (Paciente) | <19 | 27 | 20 | |
Inventario de Comportamiento Frontal (Kertesz) | - | N.A | 42 | Reporte de cambios moderados de comportamiento |
Escala Geriátrica de Depresión (Yesavage) | <5/15 | 10/15 | 2/15 | No puntúa para depresión (mejoró) |
Actividades instrumentales de la vida diaria (Escala de Lawton modificada) | - | Barthel 100/100 | Previo: 12-0-0-2 Actual: 5-0-2-7 | Compromiso en habilidad para realizar tareas instrumentales |
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