Instrumento de valoración prenatal

INSTRUMENTO DE VALORACION PERINATAL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: ___________________________________ Edad: ____________________

Estado civil: _______________ Escolaridad: ______________ Ocupación: _______________

Lugar de origen: ____________ Domicilio actual_______________________________________

Teléfono __________________ Fecha de elaboración: __________________________________

PATRÓN PERCEPCIÓN SALUD – MANEJO DE SALUD

a) Referencia de la sintomatología actual _____________________________________

b) ¿Que significa para usted, estar embarazada? _________________________________________

_________________________________________

c) ¿Qué practicas de salud realiza para su embarazo? _________________________________________

d) Consume tabaco Si ____ No _____ ¿Cuántos? __________al día

d) Consume alcohol Si ____ No _____ Frecuencia _____por semana

e) Consume medicamentos Si ____ No _____ ¿Cuáles? ________________

f) Higiene: corporal: Si__ No __ Frecuencia ____ Dental: Si _ No __ Frecuencia_________

g) Características de la vivienda _________________________________________

h) Convive con animales, ¿Cuáles? _______ ____________________________

i) Servicios con los que cuenta Agua: ___ Luz: ___ Drenaje: ___ Otros _________

j) Exposición a factores de riesgo Hogar_____ Comunidad _____ Laboral _______

¿Cuáles? _________________________________

k) ¿Tiene información sobre Lactancia Materna? Si __ No __ ¿Cual? __________________

Mamas:

Tipo de Pezón: _____________ Presencia de masas: _________ Dolor a la palpación: ________

Simetría: __________________ Hundimientos _________ Secreción _________________

l) Consultas Prenatales

SDG

FECHAS

PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

Peso actual: __________ Talla: _______

Peso inicial: _________

a). No. De comidas al día: ___________

b). Días a la semana de consumo Leche _______ Carne _______ Huevo ________

Verduras _____ Frutas _____ Embutidos ________ Enlatados ______ Azúcar ________

Derivados de la leche ________ Pan ______ Tortilla______ Líquidos _____ Sal ___________

c). Consume suplementos alimenticios o vitaminas Si_ No ___ Cantidad /frecuencia

¿Cuales? __________________________________ He ____ _______

d). Problemas relacionados con la ingestión Ca ____ _______

Apetito ______ Náuseas _______ Pirosis ______ Ac Fol. ____ _______

Acidez ______ Eructos _______ Otros ____________________ Otros ____ _______

PATRON ELIMINACIÓN

FRECUENCIA CARACTERÍSTICAS

COLOR / OLOR / CANTIDAD MOLESTIAS OBSERVACIONES

URINARIA

INTESTINAL

Constipación ___ Dolor Abdominal ___ Flatulencias ___ Hemorroides ___ Distensión Abdominal ___

PATRON ACTIVIDAD - EJERCICIO

a) Actividades diarias más importantes que realiza __________________ ___________________

b) Al realizar actividad presenta: Disnea ___ Fatiga __ Estertores ____ Cianosis ___ Otros _____

c) Actividades recreativas: Si __ No ___ ¿Cuáles? ___ __________________________

d) ¿Camina diariamente? Si ___ No ____ ¿Cuánto tiempo? ____ _____________

e) Practica algún deporte? ¿Cuál? __________ ¿Asiste a Fisioterapia Perinatal? Si ___ No ____

PATRON SUEÑO DESCANSO

a) Horas de sueño ________ b). Descansa durante el día? Si ___ No __ ¿Cuánto tiempo? ______

c) Problemas relacionados al esquema de sueño Si _ _ No ___ ¿Cuáles? ____________________

Insomnio __ Cansancio ___ Pesadillas ___ Bostezos ___ Ojeras ___ Ronquidos ___ Otros _____

PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL

a). Tiene alguna dificultad para realizar alguna actividad? ____________________________________

ACTIVIDAD SI NO OBSERVACIONES PRESENTA

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