INSTRUMENTO DE VALORACIÓN BASADO EN EL MODELO DE NECESIDADES HUMANAS DE VIRGINIA HENDERSON

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN BASADO EN EL MODELO DE NECESIDADES HUMANAS DE VIRGINIA HENDERSON

ACADEMIA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA

Datos de identificación:

Nombre_______________________________ Edad_________ Sexo_____ Ocupación_______________ Estado civil__________________ Religión______________

Escolaridad______________ Domicilio_________________________________________

Unidad de salud donde se atiende____________________________________________

Signos vitales:

Respiración: Frecuencia________ Ritmo________ Expansión torácica: Simétrica___________________ Profundidad: Superficial________ Profunda_________

Pulso: Frecuencia _______ Ritmo: Regular______ Irregular________ Intensidad: Fuerte____ Débil______

Temperatura: ________ Central____ Periférica _____Tensión arterial _________ mm Hg. Posición_______ Región de anatómica de valoración_____________

Somatometría: Peso ___________Talla__________ Índice de Masa Corporal__________

Perímetro abdominal____________

VALORACIÓN DE NECESIDADES:

1. Oxigenación:

¿Tiene algún problema para respirar? No, Sí. Describa____________________________

¿Se ha expuesto al humo de leña? ______ ¿ha fumado en algún momento de su vida? No, Sí. ¿Cuántos cigarros al día? _____ ¿Convive con fumadores? No, Sí. ¿Ha convivido con aves?_______

¿Tiene la sensación de que le falta el aire cuando camina? No, Si ¿Tiene la sensación de que le falta el aire al subir escaleras? No, Si. ¿Su casa está ventilada? No, Si. ¿Hay fábricas de cemento, asbesto u otra que contamine en la cercanía de su casa? No, Sí. ¿Tiene familiares con problemas para respirar? No, Si. ¿Le han diagnosticado hipertensión? No, Sí. ¿Tiene problemas cardiacos? No, Sí. ¿Tiene familiares con problemas del corazón? No, Sí. ¿Toma algún medicamento? No, Sí. Especifique:_______________________________________________________________

Explore:

Región cardio pulmonar: (ruidos pulmonares, movimientos torácicos) ________________

Dificultad respiratoria: No, Si Fatiga: No, Si, Tos: No, Sí Expectoración: No, Sí. Coloración de la piel___________________________ Llenado capilar _________segundos.

Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Alimentación e hidratación:

¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante el desayuno? Cantidades en raciones:_________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante la comida? Cantidades en raciones: ________________________________________________________________________

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¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante la cena? Cantidades en raciones: ________________________________________________________________________

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¿Come entre comidas? No, Sí ¿Qué alimentos consume? ___________________________ ¿En donde acostumbra comer?_________________ ¿Con quién acostumbra comer?___________________________________________

¿Considera que su estado de ánimo influye en su alimentación? No, Sí ¿Por qué?___________________________________________________________________

¿Cuáles son los alimentos que le agradan?_________________ ¿Cuáles son los alimentos que le desagradan?_______________________________ ¿Cuáles son los alimentos que le causan intolerancia?______________________________ ¿Cuáles son los alimentos que le causan alergia? _________________________¿Tiene problemas para masticar? No, Sí. ¿Por qué? ____________________________ ¿Tiene dentadura completa? No, Sí. ¿Usa prótesis? No, Sí ¿Tiene problemas con su peso? No, Sí ¿Por qué?_____________________ ¿Considera que tiene adecuada digestión de los alimentos? No, Sí. ¿Por qué? _______________________________________________

¿Cuántos vasos de agua toma al día? ___________ ¿Acostumbra tomar refrescos? No, Sí

Cantidad _____________________ ¿Acostumbra tomar café? No, Sí ¿Acostumbra tomar alcohol? No, Sí. ¿Toma suplementos alimenticios? No, Sí.

Explore:

Cavidad oral: _____________________________________________________________

Región abdominal: ________________________________________________________

Observaciones: __________________________________________________________

3. Eliminación.

¿Cuántas veces evacua al día? _________ ¿Presenta alguno de estos signos o síntomas?: Esfuerzo para defecar: No, Si. Dolor anal al evacuar No, Si. Dolor abdominal al evacuar No, Si. Características del dolor_____________________ Flatulencias No, Si. Tenesmo No, Si. Meteorismo No, Si. Incontinencia No, Si. Prurito No, Si. Hemorroides No, Si. Cuándo presenta problemas para evacuar, ¿qué recursos utiliza? _________________________ ¿Qué hábitos le ayudan a evacuar?_____________________ ¿Qué hábitos le dificultan la evacuación?_________________ ¿Qué características tiene la evacuación?_____________________________

¿Cuántas veces orina al día? ¿De qué color es su orina?________ ¿Qué olor tiene su orina? ¿Presenta algunos de estos signos o síntomas?: Disuria No, Sí. Poliuria No, Si. Nicturia No, Sí. Retención de orina No, Si. Urgencia para orinar No, Si. ¿Qué recursos utiliza cuando tiene problemas para orinar?__________________________ ¿Usted suda? No, Si. ¿Cómo es su sudoración?________________________ ¿Bajo qué condiciones suda?

En caso de Mujeres

¿Fecha de Ultima menstruación?_________________ ¿Cada cuándo menstrua? ____________ ¿Cuántos días dura su menstruación?___________ ¿Presenta alguno de estos signos o síntomas?: Dismenorrea No, Si. Pérdidas intermenstruales No, Sí . Flujo vaginal No, Si. Qué características tiene? ____________________________ ¿Qué hace para controlar la dismenorrea?__________________________________________________________

En caso de hombres

¿Presenta alguna alteración en la eyaculación?________________________________

Explore:

Región abdominal, fosas renales, genitales______________________________________

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Observaciones: ________________________________________________________________________

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4. Movimiento y mantener buena postura

¿Tiene algún problema que le dificulte la deambulación? No, Si. Especifique: __________________ ¿Este problema que tiene repercute en sus actividades de la vida diaria? No, Sí. ¿Cómo? ____ ¿Tiene dificultad para moverse? No, Si Especifique: ___________________________________ ¿Utiliza apoyos para desplazarse? No, Si. ¿Cuáles la postura habitual relacionada con su ocupación?_______________________ ¿Cuántas horas del día pasa usted en esta postura?_______________________

¿Presenta alguno de estos signos o síntomas?: dolores óseos, musculares, articulares, contracturas o presencia de temblores. No, Si. Especifique cuales: ______________________________________________________________________

Movimientos involuntarios No, Si. Describa: ____________________ Le falta fuerza o Debilidad muscular No, Si. Describa: ________________________________________ Edema, ardor, comezón o hematomas en alguna parte del cuerpo. No, Si. Describa: _______________________________ Mareos, perdida del equilibrio o desorientación. No, Si. Describa: _____________ ¿Realiza usted alguna actividad física? No, Sí. ¿Cuál? ¿Qué tiempo le dedica a la semana? ________________________

Explore:

Postura, marcha, movimientos, flexibilidad, resistencia articular, reflejos_______________

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Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Descanso y sueño

¿Usted descansa durante el día? No, Sí. ¿Cómo? ______________________ Después de descansar ¿Cómo se siente?________________________ ¿Cuántas horas duerme habitualmente?_______ ¿Presenta alguna de estas alteraciones del sueño?: Dificultad para conciliar el sueño No, Si.

¿Se despierta fácilmente? No, Si. Sueño agitado, No, Si. Pesadillas, No, Sí. Nerviosismo, No, Si.

¿Se levanta durante la noche? No, Si. ¿Porqué? _______________________________

¿El lugar que usted utiliza favorece su sueño? No, Si. ¿Porqué?_____________________

¿Acostumbra tomar siesta? No, Si. ¿Qué hace para conciliar el sueño?________________

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Explore:

(Ojeras, atención, bostezo, concentración, actitud de desgano, cansancio, adinamia) ________________________________________________________________________

Observaciones:

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