INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN MEDIANTE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Nombre: Demetria Nahuat Dzib

Edad: 64 años

Sexo: Femenino

Peso:

Fecha de nacimiento: 25|03|1955

Procedencia: Valladolid

Ocupación: Comerciante

Escolaridad: Secundaria concluida

Fecha de admisión: 5|11|2019

Diagnostico Medico:  Prolapso uterino total

Enfermedades crónicas: Gastritis

Alergias: Negadas

Fuente de información: Primaria

Fiabilidad: 1

Hora: 17:30

Miembro de la familia/ persona significativa: Esposo

Datos Subjetivos:

Disnea debido a: NA

Tos  productiva /seca: No

Dolor asociado con la respiración: Ninguno

Dolor en extremidades o distancias en prueba de seis minutos: Ninguna

Agitación/fatiga: No

Fumador: No

Desde cuando fuma/ cuántos cigarros al día/ varía la cantidad según su estado emocional: NA

Datos Objetivos:

T/A:  160 / 80 mmHg

pCO2 : NA

FC: 66 / min

FR: 20 / min

Movimientos torácicos: No

pO2: NA

SaO2: NA

Capacidad vital/Respiración: NA

Sonidos al respirar: No

Tos productiva /seca: No

Presión espiratoria /inspiratoria: NA

Aleteo nasal: No

Esputo: No

Circulación del retorno venoso: NA

Estado de conciencia: NA

Características de la piel/lechos ungueales/peribucal (color elasticidad vello hidratación, sensibilidad, temperatura, o textura): Piel turgente, coloración rubicunda

Diaforesis: No

*Alteración de la contractibilidad cardiaca: No

*Crepitantes, fracción de eyección, índice cardiaco, índice de trabajo ventricular, índice de volumen de sistólico, sonidos S3 y S4

Somnolencia/agitación: No

Irritabilidad/Inquietud: No

**Alteración de la frecuencia y ritmo cardiaco: No

**Arritmias bradicardia, cambios en el ECG, palpitaciones y tabicaría.

***Alteración de la poscarga: NA

***Cambios en la resistencia vascular pulmonar, Cambios en la resistencia vascular sistémica

****Alteración  de la precarga: NA

****Cambios en la PEAP, cambios en la PVC, aumento de peso, ingurgitación yugular, fatiga o edema.

Otros:

Datos subjetivos

Dieta habitual (tipo) Basal

Número de comidas diarias y cantidad: Una cantidad moderada tres veces al día

Trastornos digestivos: Reflujo

Intolerancia alimentarias / Alergias: Condimentos, grasas y chile

Problemas de la masticación y deglución: Ninguno

Aversión a los alimentos: No

Náuseas: No

Patrón de ejercicio: Ninguno

Comer a respuesta a claves internas/externas: No

Datos Objetivos:

IMC:

Peso:

Pliegue cutáneo tríceps:

Características saliva: Buena

Turgencia de la piel: Turgente

Membranas mucosas hidratadas/ secas: Buenas, hidratadas

Características de uñas/cabello: Fuertes

Uresis (cantidad, concentración y color): Cuenta con sonda Foley hasta el momento su diuresis es de 600 mililitros, concentración normal, coloración pálida y antes de la cirugía tenia incontinencia urinaria por esfuerzo.

Funcionamiento neuromuscular y  esquelético: Bueno

Aspecto de los dientes, musculo y encías: Dentadura completa y encías sanas

Heridas, tipo y tiempo de  cicatrización: No cuenta con heridas más que la de la cirugia, la paciente comenta que regularmente sus heridas cicatrizan rápido

Temperatura: 35.1

Otros:

Datos Subjetivos:

Hábitos intestinales:

Tiempos de digestión: 1-2

Funcionamiento autocuidado inodoro:

Características de las heces/orina/ menstruación: En ocasiones presenta diarrea, normalmente la coloración es normal y la paciente actualmente ya no menstrua.

Historia de hemorragias/enfermedades renales/otros: Tiene buena coagulación y no cuenta con enfermedades renales.

Uso de laxantes/enemas/supositorios: No

Hemorroides: No

Dolor al defecar/menstruar/orinar: Ninguno

Vómito: Si

Como influyen las emociones en sus patrones de   eliminación: No afectan

Datos Objetivos:

Abdomen, características:

Ruidos intestinales: SI, bastantes gases posteriores a la cirugía

Palpación de la vejiga urinaria:

Otros:

Datos Subjetivos:

Adaptabilidad a los cambios de temperatura: Baja

Ejercicio, tipo y frecuencia: No realiza ejercicio, sin embargo en su casa se encuentra activa y todas las tardes sale a visitar a sus amigas para cumplir con su actividad económica, que en este caso es vender Avon

Temperatura ambiental que le es agradable: El calor

Datos Objetivos:

TC: 35.1

FR: 20 / min

FC: 66 / min

Características de la piel: La piel se encuentra rubicunda, turgente y con integridad cutánea.

Transpiración: Leve

Llenado capilar: Normal

Condiciones del entorno físico: En el hospital se siente cómoda, en su casa hay muchas escaleras que pueden denominarse peligrosas.

Datos Subjetivos:

Capacidad física cotidiana: Buena, realiza todas las actividades de mantenimiento de su casa sola, en la cual viven 13 personas.

Actividades en el tiempo libre: Sale a vender Avon a sus conocidos.

Hábitos de descanso: Trabajar

Hábitos de trabajo: Comerciante, vende Avon

Datos Objetivos:

Estado del sistema  músculo esquelético, fuerza: Bueno

Capacidad muscular, tono/resistencia/flexibilidad: Excelente, su tono muscular es normal, tiene buena resistencia y flexibilidad.

Postura: Decubito

Necesidad de ayuda para la deambulación: Ninguna anterior ni posterior a la intervención quirúrgica

Dolor con el movimiento: No

Presencia de temblores: Ninguno

Estado de conciencia: Consiente / Orientado

Estado emocional: Feliz, tranquila