Instrumento de valoración perioperatoria

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:

Edad:

Fecha de nacimientos:

Sexo:

Servicio:

Cama:

Peso:

Talla:

Religión:

Dieta:

Fecha:

Fecha de ingreso:

Días de Estancia:

Diagnóstico médico Pre-operatorio:

Intervención Realizada:

Escolaridad:

Ocupación:

Estado Civil:

Domicilio:

SIGNOS VITALES

F.C.

F.R.

T/A

PAM

SAT. O2

TEM

GLICEMIA

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN

RESPIRATORIO

F.R.: Resp. x  min.

Dificultad para respirar: Apnea Disnea Esfuerzo Reposo

Secreciones Bronquiales: No Si Características

____________________________

Dificultad para la expectoración: No Si

Ruidos respiratorios:

Suplemento de Oxigeno: Nebulizador ________O2 Mascarilla_________O2  Catéter Nasal _______Its. x min.

Coloración de piel y mucosas: Palidez Cianosis Central Cianosis Periférica

Control Radiológico:  

Congestión Pulmonar Infiltrados Focos neumótico Derrame

¿Tiene dificultad para respirar? No Si

¿Usted fuma o fumo? Si No ¿Desde hace cuánto tiempo? _______________ ¿Qué cantidad de cigarrillos fuma al día?

¿Usted cocina o cocinado con leña? Si No ¿Desde hace cuánto tiempo?  _________

Datos Subjetivos:

Datos objetivos:

CIRCULATORIO

VALORACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO

ANTECEDENTES FAMILIARES

HAS

Diabetes mellitus

Dislipidemia

Enfermedad renal

Enfermedad coronaria

Enfermedad vascular cerebral

ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedad vascular cerebral

Enfermedad vascular periférica

Insuficiencia cardiaca coronaria  

Enfermedad renal

Factores de riesgo cardiovascular

HAS CONOCIDA

FACTORES (INFLUYEN EN EL  

TRATAMIENTO Y RESULTADO)

PERFIL DE RIESGO

EPOC

Gota

Consumo de fármacos

Hábitos dietéticos

Tiempo de evolución

Cifras de T/A previas

Fármaco actual

Efectos secundarios

Individuales (ejem: nivel de  estudio)

Psicosociales (ej: situación  familiar)

Ambientales (entorno)

Sedentarismo

IMC elevado

Ingesta de grasa saturada

Ingesta de sal elevada

Hipercolesterolemia

Hiperuricemia

Tabaquismo

Diabetes mellitus

Nivel de colesterol

MAGNITUD DE EDEMA CON SIGNO DE GODET +

Grado 1

Depresión de 2mm sin distorsión del contorno y desaparición casi inmediata

Grado 2

Depresión de hasta 4 mm y desaparición en 15 segundos

Grado 3

Depresión de hasta 6 mm y desaparición en 1 minuto

Grado 4

Depresión de hasta 1 cm con persistencia de 2 a 5 minutos

Datos Subjetivos:

Datos Objetivos:

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN

Dieta habitual:  

Carne Verduras Frutas Harinas Leguminosas Lácteos  

Consistencia de la dieta: Normal Blanda Liquida  Bebidas: Refresco Café Agua  

Ingesta de líquidos en 24 horas: Menor de 1 litro 1 a 2 litros Mayor de 2 litros  Ingesta de sal: Si No  

Apetito: Conservado Aumentado Disminuido  

Dieta especifica: ________________________________________________________________

Estado de cavidad oral:  

Prótesis dental: Fija Móvil Total Parcial  

Adoncia: Total Parcial  

Mucosa orales: Hidratadas Semihidratadas Deshidratadas  Problemas: Masticación Deglución Intolerancia Nauseas   Vomito Características_________________ Alteración de peso: Si No

Exploración física gastrointestinal (inspección, auscultación, palpación, percusión) Peso: _____________ Talla: _____________ Índice de masa corporal: ____________

¿Es diabética?

Desde cuando tiene diabetes

Nivel de glucemia

Dificultad para controlar el nivel de glucosa

Consume alimentos saludables

Realiza actividad física

Toma sus medicamentos (pastillas o aplicación de insulina) En caso de insulina cuantas unidades

Preparación preoperatoria:

¿Hora de ultimo alimentos?_____________ ¿Tiempo de ayuno?__________________ Últimos alimentos consumidos______________________________________________________ ¿Consumo de agua?____________ Cantidad _____________ Hora______________________

Datos Subjetivos:

Datos Objetivos: