Insuficiencia Renal Cronica

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.

CONTENIDO.

Introducción _________________________________________2

Etiología ____________________________________________ 3

Historia natural (Evolución espontánea) ___________________ 3

Estadios evolutivos ___________________________________ 4

Insuficiencia renal en niños y ancianos ___________________ 6

Fisiopatología _______________________________________ 6

Diagnostico ________________________________________ 11

Tratamiento ________________________________________ 11

Complicaciones _____________________________________ 17

Resumen __________________________________________ 19

Bibliografía ________________________________________ 20

INTRODUCCIÓN.

La insuficiencia renal crónica (IRC) es la manifestación final de diversas entidades patológicas que disminuyen el número de nefronas funcionales, lo que da lugar a reducción gradual e irreversible de la filtración glomerular. La incidencia de insuficiencia renal crónica en México se estima en unos 4000 casos nuevos al año.

La insuficiencia renal crónica es conocida en medicina clínica como síndrome urémico. Sus manifestaciones son múltiples, secundarias a la disminución de la velocidad de filtración glomerular (VFG) así como a deterioro o pérdida de otras funciones renales (metabólica y hormonal) y su repercusión en el resto del organismo.

La IRC puede evolucionar de manera insidiosa y con frecuencia se diagnostica cuando el daño glomerular está muy avanzado. Sin tratamiento puede ocasionar deterioro grave del estado físico del paciente y de su calidad de vida, e incluso puede conducir a la muerte.

Determinar el funcionamiento renal es importante para saber la gravedad de la IRC y proceder con el tratamiento adecuado, este puede obtenerse midiendo la velocidad de filtración glomerular (VFG); en la práctica clínica esto se realiza midiendo la depuración de creatinina y usando un cálculo basado en el contenido de creatinina en una muestra de orina de 24 horas y unas sola estimación de creatinina en la sangre. Los intervalos normales son de 90 a 140 ml/min para el varón y 80 a 125 ml/min para la mujer. Los niveles de urea y creatinina en la sangre no suelen elevarse por encima de lo normal, sino hasta que la VFG (depuración de creatinina) ha caído por debajo de 50%.

El tratamiento comprende varias etapas, que incluyen terapéutica etiológica, profiláctica, dietética, médica y sustitutiva. Por lo general es complejo y de alto costo, además de que puede generar importantes complicaciones que a su vez requieren atención.

La frecuencia relativa de las causas de IRC varia de región en región, pero como guía oriental general, se dice que está dentro del siguiente rango:

-enfermedades glomerulares, 15-20%

-nefropatía diabética 10-40%

-poliquistosis renal 7-12%

-nefropatías intersticiales 8-18%

-Nefropatías vasculares 10-20%

-causas indeterminadas 10-25%

-Otras causas misceláneas 5-10%

ETIOLOGÍA.

La etiología de la insuficiencia renal crónica es variada; por ejemplo, hay causas primarias, inmunitarias, urológicas, metabólicas, vasculares, infecciosas y otras más.

La nefropatía diabética en este país es la causa inicial más común del padecimiento, aunque en numerosos casos no se determina debido a la tardía atención médica especializada.

Varias enfermedades pueden conducir a insuficiencia renal crónica; todas ellas provocan destrucción lenta, progresiva, irreversible y generalizada de nefronas. Los principales grupos de causa son:

• Enfermedades vasculares crónicas.

• Enfermedades de los glomerulares, como glomerulonefritis y enfermedad diabética glomerular.

• Enfermedades de túbulos e intersticio de tipo infecciosas, daño toxico y obstructivo de túbulos y de papilas renales.

• Algunas enfermedades congénitas del riñón, por ejemplo enfermedad poliquística autosómica dominante del riñón.

Se ha sugerido que los varones tienen una mayor incidencia de enfermedades renales y que la progresión es más rápida en ellos. Sin embargo, no ha sido posible dilucidar hasta qué punto influyen las diferencias hormonales o los factores ambientales.

HISTORIA NATURAL (Evolución espontánea)

Durante muchos años un paciente con una enfermedad renal progresiva puede ser asintomático o mostrar solo síntomas o signos leves. Es importante detectar estas etapas tempranas e investigar la causa, y vigilar la velocidad de avance. Las etapas se muestran en la tabla I. las etapas 4 y 5 se consideran equivalentes a insuficiencia renal crónica irreversible, y están marcadas por gravedad y cantidad creciente de los síntomas, al fallar la compensación metabólica y la capacidad del riñón de excretar desechos nitrogenados.

Tabla I. Estadificación de las enfermedades crónicas del riñón.

Etapa GFR (ml/min) Términos descriptivos Comentarios

1 90 a 140 Excreción normal del riñón. A pesar de la función excretora normal hay otra evidencia de anormalidad renal, p. ej. Proteinuria, o visualización de estructura renal anormal, p. ej. Enfermedad poliquística del riñón.

2 60 a 89 Reserva renal reducida. Puede haber otra evidencia de enfermedad renal, como arriba, pero con deterioro temprano de la filtración glomerular. Es indicación de estudios adicionales, quizá biopsia renal.

3 30 a 59 Insuficiencia renal Si la causa no se establece por otros medios, se indica fuertemente la biopsia. Durante esta etapa se presenta aumento de urea y creatinina en la sangre.

4 15 a 29 Insuficiencia renal crónica. Uremia creciente y falla en el control homeostático

5 14 o menos Insuficiencia renal en etapa terminal. Etapa terminal de la uremia.

Las características clínicas de la insuficiencia renal crónicas se deben a una combinación de los siguientes efectos:

• Retención progresiva de metabolitos nitrogenados tóxicos (hiperazoemia), en particular urea (uremia). Estas manifestaciones incluyen intoxicación cerebral con obnubilación y coma final, polineuropatía, disfunción autónoma, síntomas gastrointestinales, que incluyen gastroesofagitis y colitis, pericarditis urémica, y tonalidad pardusca de la piel, con prurito intenso.

• Insuficiencia progresiva de los túbulos, que ocasionan anormalidades en la homeostasis bioquímica, como retención de agua y sal, acidosis metabólica y otros desequilibrios electrolíticos, en particular hiperpotasemia e hiponatremia en las etapas terminales. La retención de sodio y líquidos puede causar hipertensión en etapas más tempranas.

La deficiencia en la activación renal de la vitamina D, combinada con una excesiva perdida de calcio en la orina, causa hiperparatiroidismo secundario y enfermedades ósea. La destrucción del parénquima renal reduce los niveles de eritropoyetina lo que, junto con el efecto supresor directo de la uremia sobre la medula ósea, causa anemia. La uremia también produce funcionamiento defectuoso de las plaquetas y tendencia a la hemorragia.

ESTADIOS EVOLUTIVOS.

Cualquiera que sea la causa, la IRC se asocia con pérdida de las células renales y con deterioro progresivo de la filtración glomerular, de la capacidad de reabsorción tubular y de las funciones endocrinas de los riñones. Todas las formas de insuficiencia renal se caracterizan por la disminución de la VFG, que refleja una reducción proporcional de la cantidad de nefronas funcionantes. La velocidad de destrucción de las nefronas es diferente en los distintos casos y puede producirse en algunos meses o en muchos años.

Por lo general la insuficiencia renal crónica progresa en cuatro fases:

• Disminución de la reserva renal

• Insuficiencia renal

• Falla renal

• Nefropatía terminal

En los casos típicos los signos y los síntomas de IRC aparecen en forma gradual y no se evidencian hasta que la enfermedad está bastante avanzada. Esto se debe a la gran capacidad compensadora de los riñones. Cuando se destruyen estructuras renales, las nefronas desarrollan una hipertrofia estructural y funcional y aumenta su función para compensar la pérdida de las otras nefronas. Solo cuando se destruyen las pocas nefronas remanentes se evidencian las manifestaciones de la insuficiencia renal.

Disminución de la reserva renal

Se considera que la VFG es la mejor medida para determinar la función global del riñón. El nivel normal de la VFG varía de acuerdo con la edad, el sexo y el tamaño del cuerpo. La VFG normal en los adultos sanos es de alrededor de 120 a 130 ml/minuto (1.73 ml/minuto por mm2). La reserva renal disminuye cuando la VFG se reduce hasta alrededor de un 50% del valor normal. En este punto los niveles séricos de la urea y creatinina todavía son normales y no se evidencian síntomas de alteración de la función renal. La existencia de este periodo fue confirmada en muchos pacientes que sobreviven toda la vida con un solo riñón. Debido a esta disminución de la reserva, el riesgo de azoemia aumenta con cada agravio renal adicional, como los provocados por los fármacos nefrotóxicos.

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal representa una disminución de la VFG hasta un 20 a 50% del valor normal. En un primer momento los riñones poseen gran capacidad de adaptación. A medida que las nefronas se destruyen los remanentes sufren modificaciones para compensar a las que se perdieron. En el proceso cada una de estas nefronas remanentes

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