Introduccion a la practica clinica

INTRODUCCION A LA PRÁCTICA CLINICA

HISTORIA CLINICA

Documento medico y legal, confidencial que contiene la información del paciente obtenida por el interrogatorio y exploración física; nos permite llegar a un diagnostico, llevar un tratamiento y obtener un pronóstico.

Tipos de historia clínica

• Médica
• Dental
• Ginecológica
• Nutricional
• Obstetricia
• Odontológica
• Pediátrica
• Psicológica
• Psiquiátrica

SALUD

Es el completo bienestar biológico, psicológico y social y no solo la ausencia de enfermedad.

La historia clínica consta de:

• Interrogatorio
• Exploración física

Interrogatorio:

• Ficha de identificación
• Antecedentes heredo-familiares
• Antecedentes no patológicos y gineco-obstetricos
• Antecedentes patológicos
• Padecimiento actual
• Aparatos y sistemas
• Síntomas generales
• Estudios de gabinete y laboratorio
• Diagnostico
• Terapéutica empleada y resultados

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACION

Resgistro de datos biográficos del paciente, es también el primer elemento del interrogatorio de la historia clínica.

Datos de Ficha de identificación

1. Nombre
2. Sexo
3. Edad
4. Fecha de nacimiento
5. Lugar de nacimiento
6. Domicilio actual
7. Lugar de residencia
8. Estado civil
9. Religión
10. Ocupación
11. Escolaridad
12. Grupo étnico/raza
13. Unidad de atención
14. Servicio o sala
15. No de expediente
16. Fecha de elaboración y hora
17. Interrogatorio directo o indirecto (datos del informante)
18. Elaborado por (medico titular)

INTERROGATORIO

El orden del interrogatorio se adaptará a las circunstancias. Preferentemente de manera directa, de ser necesario se realizara indirecta (niños, inconscientes, etc.).

Si el motivo es agudo, iniciar por el padecimiento actual, si es crónico se iniciara por los antecedentes.

NORMAS PARA UN ADECUADO INTERROGATORIO

1. Llevar un orden
2. Que la pregunta tenga utilidad
3. Lenguaje claro para el paciente, de acuerdo a la capacidad intelectual del mismo.
4. Una pregunta a la vez
5. No usar tecnicismos médicos
6. Cuidar el pudor del paciente
7. No sugerir la respuesta

ERRORES EN EL INTERROGATORIO

1. Criticar
2. Interrumpir
3. Ignorar
4. Insultar
5. Ridiculizar
6. Desmentir
7. Adular
8. Exagerar
9. Minimizar
10. Indagar

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• Antecedentes familiares
• Historia genética
• En caso de una enfermedad previa

El interrogatorio de los antecedentes heredo-familiares de abuelos, padres, hermanos, hijos, esposa, tiene como finalidad el obtener información de:

1. Enfermedades con tendencia hereditaria como neoplasias, diabetes, obesidad, cardiopatías, artritis, hemofilia, alergias, epilepsia, enfermedades mentales, etc.
2. Enfermedades contagiosas como la sífilis, tuberculosis pulmonar, parasitosis intestinal, escabiosis, etc.
3. El estado de salud de los miembros de la familia y convivientes en casa, en caso de muerte, causas posibles.
4. Del ambiente familiar y estatus socioeconómico presente y pasados. Investigar alcoholismo, toxicomanías, desavenencias familiares, etc.
5. Actitudes familiares ante la enfermedad.
6. Embarazos de la madre, deformaciones congénitas en los hermanos (historia genética)

HISTORIA GENETICA

1. La edad de los padres al momento de nacer el paciente.
2. El orden de nacimiento de los hijos
3. La consanguinidad (ya que hace posible la aparición de alteraciones recesivas).
4. Los abortos, mortinatos y mortalidad, previa y posterior al paciente. (malformaciones incompatibles con la vida).
5. Los datos negativos (ausencia de enfermedad).

EN CASO DE UNA ENFERMEDAD PREVIA

Es importante determinar si es hereditaria o fenocopia ambiental (fenotipos vemos, genotipos no sabemos).

1. La herencia se transmite como herencia autosómica dominante, si al estudiar árbol genealógico descubrimos que la enfermedad aparece en todas las generaciones sin saltarse una, sin que el sexo intervenga en su distribución a la mitad de sus descendientes (diabetes mellitus).
2. La enfermedad se transmite con carácter autosómico recesivo, si en los padres fenotípicamente sanos existen antecedentes de esta patología o consanguinidad y la enfermedad aparece solo en los hermanos y no en otras generaciones, en una cuarta parte sin distinción de sexo. (enfermedad de Gaucher, distrofia muscular, etc.)
3. La enfermedad se transmite con herencia recesiva ligada al sexo (hemofilia en mujeres).
4. La enfermedad se transmite con herencia dominante ligada al sexo. (hemofilia en hombres).

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Son aquellos parámetros que definen las características ambientales sociales y habituales en las que se desarrolla el paciente. 

1. Lugar de nacimiento
2. Raza
3. Lugar de residencia
4. Religión
5. Niñez temprana
6. Inmunizaciones
7. Escolaridad
8. Habitación
9. Alimentación
10. Higiene general
11. Actividades deportivas y recreativas
12. Historia laboral
13. Motivos de preocupación
14. Historia marital
15. Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías

1. Lugar de nacimiento / costumbres y patologías del lugar
2. Raza (la pertenencia a algún grupo racial sugiere riesgo de padecer ciertas enfermedades, por ejemplo anemia falciparum en la raza negra).
3. Lugar de residencia (incluyendo visitas o estancias en lugares de riesgo de enfermedades contagiosas, como ejemplo zonas palúdicas <>, leprosas <>, parasitarias, etc.).
4. Religión (la práctica de algunas religiones, puede afectar el estado de salud a través de ciertas formas restrictivas dietéticas, de medicamentos o prohibición de transfusiones, abortos, etc.).
5. Niñez temprana (ambiente general, relación con los padres, estabilidad de los padres, ambientes familiares inadecuados, malnutrición, estados neuróticos y estados patológicos que afectan la salud del adulto <
6. Inmunizaciones (BCG, Antivariolosa, DPT, Antipoliomelitis, etc.).
7. Escolaridad (antecedentes escolares y grado de escolaridad alcanzado, en caso de abandono, cual o cuales fueron los motivos <>).
8. Habitación (número de habitaciones, material, ventilación, aislamiento, iluminación, cocina independiente, agua potable, hacinamiento, presencia de animales domésticos).
9. Alimentación (datos del desayuno, comida, cena, número de días que se ingieren alimentos de alto contenido proteico, como  carne, huevos, productos lácteos, verduras, frutas, etc. Desviaciones en la alimentación <>).
10. Higiene personal (baño aseo de manos, aseo bucal, cambio de ropa <>).
11. Actividades deportivas y recreativas (motivación para realizarlas, pasatiempos, ejercicio, tipos, tiempos, frecuencia por semana; si se suspendieron, investigar edad y motivos).
12. Historia laboral (tiempo de permanencia en el trabajo actual, motivo de cambios, tipos de trabajos desarrollados, riesgos ocupacionales, periodos de desempleo, accidentes laborales, tiempo de recuperación y si existió secuelas, cuales son).
13. Motivos de preocupación (situación de otros miembros de la familia, personas de la familia con invalidez, enfermedades crónicas, ancianidad, roles familiares, rol de esponja, identificarlos).
14. Historia marital (noviazgo y conflictos; edad al matrimonio, conflictos y manejo, tiempo de casados; divorcios y separación).
15. Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías (información acerca de la edad de comienzo, cantidad por día, tipo, consciencia acerca de los efectos negativos).

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Interrogatorio importante para cada paciente.

1. Menarquía
2. Menstruación
3. Vida sexual (inicio, compañeros, violación).
4. Embarazos
5. Partos
6. Puerperio
7. Abortos (espontáneos, provocados)
8. Partos prematuros
9. Lactancia
10. Mortinatos
11. Embarazos múltiples
12. Toxemia gravídica (HTA al final del embarazo, preclampsia)
13. Menopausia

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Obtener información acerca de todos los datos de enfermedades previas que puedan tener consecuencias en el estado de salud presente en el paciente.

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