MECANISMOS DE PAGO APLICABLES A LA COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD

MECANISMOS DE PAGO APLICABLES A LA COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD

Presentado por:

LILIA ESTHER VELASQUEZ ROZO

UNIPANAMERICANA

TECNOLOGIA PROFESIONAL EN ADMINISTRACION EN SALUD

DERECHO Y CONTRATACIÓN EN SALUD

VILLAVICENCIO

2021

ACTIVIDAD 2

MECANISMOS DE PAGO

Los mecanismos de pago son instrumentos que median la compra en salud, permiten regular el comportamiento y los incentivos entre prestadores, seguros y usuarios. Su uso e idoneidad en su selección están dados por la naturaleza de la base de pago y los riesgos que busca administrar.  Los mecanismos de pago son determinantes para guiar el comportamiento de la demanda de servicios de salud en una población, por ello es de suma importancia establecer diferentes sistemas de pago, dependiendo variables como los servicios, la población, el modelo de salud, entre otros. Mediante un sistema de pago se puede disminuir o aumentar la demanda de un servicio particular, ya que una modalidad de contratación puede modificar el mercado mediante incentivos.  Dependiendo de cómo se combinen sus elementos constitutivos, pueden generarse incentivos negativos o positivos, con efectos en la salud de las personas y en la sostenibilidad financiera de los prestadores.

1. Los mecanismos de pago establecen tres condicionamientos: condicionamiento a la oferta, a la demanda y a la gestión

• Condicionamiento a la oferta: puede determinar el comportamiento de las instituciones prestadoras de salud, generando sobreproducción, restricción, remisión o retención del paciente. Puede generar, de igual manera, la inducción de apertura o cierre de servicios de salud, concentración de profesionales en un sitio geográfico determinado o el desarrollo de nuevas tecnologías o protocolos de atención por parte de los prestadores.

• Condicionamiento a la demanda está determinado e influenciado por la relación médico paciente y se ve relacionado directamente con la autoinducción de atenciones en salud, por parte de profesionales de la salud o aumento de frecuencia en tecnologías específicas por parte del cuerpo médico.

1. Objetivos que persigue un mecanismo de pago:

• Contribuir a mejorar el acceso a la salud y a la calidad de la, orientadas por la transparencia y estabilidad de condiciones.
• Incentivar el uso eficiente de recursos
• Cuidar la transferencia del riesgo al actor que mejor lo pueda administrar 

1. Consideraciones que se deben tener para definir un mecanismo de pago:

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1. Tipos de mecanismos de pago:

1. Pagos retrospectivos

El pago se reconoce para compensar un servicio prestado después de que este se ha originado. No hay transferencia de riesgo del pagador al prestador, este recibe de aquel un pago por cada servicio, procedimiento o actividad realizada, así como por cada insumo o medicamento. Incentivan la inducción de la demanda innecesaria y no estimulan la coordinación en la atención, ni la prevención primaria, secundaria y terciaria. Esta dinámica conlleva a que los directivos de las instituciones prestadoras de salud provoquen un incremento de la capacidad instalada que no necesariamente responde a requerimientos de la demanda.

Este sistema de pago requiere de trámites administrativos entre prestador y pagador, como:

• Validación de derechos
• Generación de solicitud de servicios
• Autorización de servicios
• Prestación de servicios individual y facturación de actividades
• Auditoria concurrente y auditoría de cuentas medicas

Modalidades de contratación de pagos retrospectivos:

• Pago por servicio: Conocido comúnmente como pago por evento o pago por actividad. En esta modalidad se paga una suma fija por cada servicio prestado, cada proceso o cada insumo o factor de producción de acuerdo a un esquema de tarifas o listas de precios previamente acordado. Cuando el pagador utiliza esta modalidad de pago, adquiere una información detallada del proceso de prestación.

Ventajas y desventajas:

Modelo de salud: Útil cuando se requiere la realización de una actividad muy puntual o cuando un pagador está conformando una red de servicios y aún no existe un grado de confianza entre pagador y prestador.

El pago por servicios es señalado como el generador de los problemas de fragmentación de la atención y factor clave en el crecimiento acelerado del gasto agregado en salud.  Este mecanismo de pago es el más común en los servicios de salud, no genera incentivos para producir servicios de salud de manera eficiente.

Prestadores de salud: Se genera demanda inducida por el prestador. No reconoce la utilización de medios alternativos de comunicación con el paciente (teléfono, correo electrónico, video por web, etc). La Ips puede verse tentada a presionar al recurso humano para que aumente su productividad, pero poniendo en riesgo la calidad de la atención en salud.

Resultados en salud: Para evitar los episodios en las condiciones médicas crónicas. Para la coordinación entre los diferentes escenarios de atención, disciplinas del conocimiento o etapas de la condición médica.

Costos y Riesgos: Riesgo asumido por el asegurador.  El manual de tarifas no siempre refleja los costos reales de los servicios. Requiere de procesos de auditoria, aumento de tiempos de conciliación generando demoras en el pago a prestadores.

• Conjunto Integral de Atenciones, Paquete, Pago por caso o grupo relacionado por Diagnóstico (GRD): Consiste en determinar el conjunto de atenciones, procedimientos, medicamentos o insumos que se realizan para un grupo específico de procedimientos, servicios o diagnósticos. La unidad de pago la constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con unas tarifas pactadas previamente.

Ventajas y desventajas:

Modelo de salud: las patologías o procedimientos específicos, pueden tener garantizada la prestación de servicios. En GRD no es obligatorio el cumplimiento del total de las prestaciones, y pone en riesgo el resultado del modelo.

Prestadores de Salud: Conocimiento que se tenga sobre los costos de operación que implica cada conjunto de atención. Si no se tiene claro el costo de operación se transfiere el riesgo del pagador al prestador.

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