MEDICINA INTERNA HOSPITALIZACION

MEDICINA INTERNA
HOSPITALIZACION

ANTECEDENTES
-PATOLOGICOS: ALCOHOLISMO CRONICO
- RAM : NIEGA
-QUIRURGICOS: COLECISTETOMIA
- FAMILIARES: NO PRECISA
PRUEBA ANTIGENICA 16-03-21 --> NEGATIVO
FIS: 17/3/21

<<<<<DH-1>>>>
TE: 1 MES
MOTIVO DE INGRESO: DISTENCION ABDOMINAL ACOMPAÑADO DE DOLOR, ASI MISMO MALESTAR GENERAL.

PACIENTE MUJER DE 57 AÑOS CON LOS SIGUIENTES DX:
1. SINDROME ASCITICO
1.1 CIRROSIS HEPATICA CHILD C
1.2. ASCITIS MODERADA
1.3 D / C PBE
2. HERNIA UMBILICAL
3. TROMBOCITOPENIA MODERADA.
4. ANEMIA LEVE
5. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
5.1. D/C NAC BACTERIANA
5.2. D/C NAC COVID
S. PACIENTE REPORTA NO PRESENTAR MOLESTIAS. NO SIGNOS DE SANGRADO ACTIVO. SE MANTIENE AFEBRIL.

O. PACIENTE EN DECUBITO DORSAL ACTIVO CON SOPORTE DE OXIGENO A FIO2 24% SATURANDO 90% DESATURANDO 80% A FIO2 AMBIENTAL CON VENTILACION ESPONTANEA
- PIEL: T/E/H LLENADO CAPILAR <2 SEG LESIONES EQUIMOTICAS EN MMSS MII Y ABDOMEN
- AP RESP. MV PASA BIEN POR AHT, NO RUIDOS AGREGADOS
- AP. CV: RCR BUENA INTENSIDAD NO SOPLOS
- ABD: B/D NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, RHA CONSERVADOS CIRCULACION COLATERAL (+)
DISTENCION ABDOMINAL (+) CON SIGNO DE OLEADA POSITIVO, SE EVIDENCIA APARENTE EVENTRACION ABDOMINAL
- SNC: GLASGOW 12/15 LOTEP, NO REACITVO A ESTIMULO EXTERNO , NORESPONDE A ORDENES COMPLEJAS Y SIMPLES NO SIGNOS DE FOCALIZACION NI MENINGEOS.
- MMII EDEMA ++/+++

ECOGRAFIA ABDOMINAL
SIGNOS EN RELACION A CIRROSIS HEPATICA
-ESPLENOMEGALIA
-VESICULA BILIAR AUSENTE
-ASCITIS EN VOLUMEN APROX. DE 2800CC
TEM TORAX PATRON VIDRIODELUSTRADO BILATERAL

A. PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON TRATAMIENTO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICO , SE CONTINUA INDICACIONES AGREGANDO DIURETICO DE ASA ASI COMO ALBUMINA. SE ACTUALIZAN EXAMENES DE CONTROL
SE ENVIA IC GASTROENTEROLOGIA
INFORME A FAMILIAR VIA TELEFONICA

MEDICINA INTERNA

HOSPITALIZACION

ANTECEDENTES

-PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS

- RAM : NIEGA

-QUIRURGICOS:  NIEGA

- FAMILIARES: NO PRECISA

PRUEBA ANTIGENICA 24-03-21 --> NEGATIVO

FIS: 23/3/21

<<<<<DH-1>>>>

TE: 1 MES

MOTIVO DE INGRESO: PACIENTE INGRESA POR PRESENTAR MALESTAR GENERAL ASOCIADO A DISURIA Y TENESMO VESICAL. REFIERE PRESENTAR SAT NO CUANTIFICADA

PACIENTE MUJER DE 57 AÑOS CON LOS SIGUIENTES DX:

1. ITU COMPLICADA

2. DM TIPO 2 DESCOMPENSADA

S. PACIENTE REFIERE MALESTAR GENERAL. SE MANTIENE AFEBRIL.

O. PACIENTE EN DECUBITO DORSAL ACTIVO CON SOPORTE DE OXIGENO A FIO2 21% SATURANDO 90% CON VENTILACION ESPONTANEA

- PIEL: T/E/H LLENADO CAPILAR <2 SEG LESIONES EQUIMOTICAS EN MMSS MII Y ABDOMEN

- AP RESP. MV PASA BIEN POR AHT, NO RUIDOS AGREGADOS

- AP. CV: RCR BUENA INTENSIDAD NO SOPLOS

- ABD: B/D NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, RHA CONSERVADOS CIRCULACION COLATERAL (-)

- GU PPL + PRU +

- SNC: GLASGOW 15/15 LOTEP, REACITVO A ESTIMULO EXTERNO , RESPONDE A ORDENES COMPLEJAS Y SIMPLES NO SIGNOS DE FOCALIZACION NI MENINGEOS.

- MMII EDEMA AUSENTE

A. PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON TRATAMIENTO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICO , SE CONTINUA INDICACIONES AGREGANDO DIURETICO DE ASA ASI COMO ALBUMINA. SE ACTUALIZAN EXAMENES DE CONTROL

SE ENVIA IC GASTROENTEROLOGIA

INFORME A FAMILIAR VIA TELEFONICA

ELECTROCARDIOGRAMA RÍTMICO, EN RITMO SINUSAL, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 80 LPM. INTERVALOS PR Y QT NORMALES, CON EJE NORMAL A 45º, SIN ALTERACIONES DEL SEGMENTO ST O DE LAS DEMÁS ONDAS E INTERVALOS.

RIESGO QUIRURGICO
--------------------------------------------------------------------------------------------

ANTECEDENTES
-PATOLOGICOS: NIEGA
- RAM : NIEGA
-QUIRURGICOS: COLECISTETOMIA
- FAMILIARES: NO PRECISA
PRUEBA ANTIGENICA 14-03-21 --> NEGATIVO
FIS: 17/3/21

MOTIVO DE INGRESO: DISTENCION ABDOMINAL ACOMPAÑADO DE DOLOR, ASI MISMO MALESTAR GENERAL.

PACIENTE MUJER DE 57 AÑOS CON LOS SIGUIENTES DX:
1. SD. DOLORSO ABD.
1.1 SD. ASCITICO
2. D/C CIRROSIS HEPATICA CHILD C
3. TROMBOCITOPENIA.
4. ANEMIA MODERADA
5.. HIPOALBUMINEMIA
6. SINDROME HEMORRAGICO X 3
6.1. HEMATOMA GLUTEO IZQUIERDO D/c SANGRADO ACTIVO
7. SINDROME DE CAIDAS: D/c FRACTURA DE CADERA IZQUIERDA


AL EXAMEN
PACIENTE EN DECUBITO DORSAL ACTIVO SIN SOPORTE SATURANDO 90% CON VENTILACION ESPONTANEA
- PIEL: T/E/H LLENADO CAPILAR <2 SEG LESIONES EQUIMOTICAS EN MMSS MII Y ABDOMEN
- AP RESP. MV PASA BIEN POR AHT, NO RUIDOS AGREGADOS
- AP. CV: RCR BUENA INTENSIDAD NO SOPLOS
- ABD: B/D NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, RHA CONSERVADOS CIRCULACION COLATERAL (+)
DISTENCION ABDOMINAL (+) CON SIGNO DE OLEADA POSITIVO, SE EVIDENCIA APARENTE EVENTRACION ABDOMINAL
- SNC: GLASGOW 15/15 LOTEP, REACITVO A ESTIMULO EXTERNO , RESPONDE A ORDENES COMPLEJAS Y SIMPLES NO SIGNOS DE FOCALIZACION NI MENINGEOS.
- MMII: SE EVIDENCIA HEMATOMA EXTENSO EN ZONA GLUTEA DERECHA CON AUMENTO DE VOLUMEN AL DOBLE EN RELACION CON LA OTRA PIERNA.

HGMA: L: 3.83 Hb: 9.2 , PLAQ: 77.000, UREA: 28.3, CREAT: 0.97. DETECCION ANTIGENOS: NEGATIVO

EKG_: EN RITMO SINUSAL, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 80 LPM. INTERVALOS PR Y QT NORMALES, CON EJE NORMAL A 45º, SIN ALTERACIONES DEL SEGMENTO ST O DE LAS DEMÁS ONDAS E INTERVALOS.
RQ DOS (INTERMDIO)
PUEDE OPERARSE

...