Meningitis

Capítulo 12. 4. Cuidados Intensivos pediátricos

16. MENINGITIS

16.1. ETIOLOGÍA

Aproximadamente el 75% de los casos de meningitis bacteriana se observan en pacientes menores de 15 años,155 con una mortalidad del 5-10% y una morbilidad del 25-40%.

Los gérmenes causales definen 3 grupos de edad:

- Recién nacidos y lactantes hasta 3 meses: los gérmenes más frecuentes son estreptococo B, E. coli, enterococo y Listeria monocytogenes.

- Entre 3 meses y 4 años: H. influenzae b, S. pneumoniae y N. meningitidis.

- Mayores de 4 años: N. meningitidis y S. pneumoniae.

La mayoría de las meningitis bacterianas evolucionan en cuatro etapas: 1) infección del tracto respiratorio superior, 2) diseminación hematógena a partir del foco respiratorio, 3) localización en las meninges, 4) inflamación de las meninges y cerebro.

16.2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Se basa en un alto índice de sospecha, ya que no existe ningún signo clínico patognomónico de meningitis, dependiendo en gran parte de la edad del paciente.

En el recién nacido y lactante predominan los signos inespecíficos, tales como fiebre, irritabilidad, rechazo del alimento, vómitos, diarrea, ictericia, dificultad respiratoria, letargia, hipotonía, fontanela tensa y convulsiones.

En el niño mayor existen signos inespecíficos, tales como fiebre, cefalea, fotofobia, nauseas, vómitos, letargia, irritabilidad, pero es frecuente la presencia de meningismo. Como signos asociados, destacan:

- Púrpura: se asocia más frecuentemente al meningococo, aunque no es patognomónica, pudiendo aparecer en otras infecciones bacterianas o virales. Sin embargo, la aparición de púrpura necrótica, generalmente precedida de un exantema máculo-papuloso, es diagnóstico de infección meningocócica.

- Convulsiones: aparecen en un 20-30% de los casos de forma precoz. Suelen ser generalizadas y no conllevan un mal pronóstico.156 Por el contrario, las focales, de presentación tardía, suelen acompañarse de lesiones neurológicas permanentes.

El diagnóstico se confirma mediante la realización de punción lumbar siempre que exista sospecha clínica, excepto en los casos de inestabilidad hemodinámica o cuando existan signos de hipertensión endocraneal. En los recién nacidos la meningitis se asocia con mucha frecuencia a sepsis, por lo que en todos los neonatos sépticos habrá que practicar punción lumbar además de hemocultivos y urocultivos.

La Tabla 20 muestra las características del LCR en infecciones del sistema nervioso central de distinta etiología.

16.3. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

El tratamiento antibiótico debe iniciarse lo antes posible, una vez realizada la punción lumbar, estableciendo aislamiento respiratorio durante las primeras 24 horas. La indicación dependerá de los gérmenes más frecuentes según el grupo de edad:

- Recién nacidos y lactantes hasta 3 meses: Ampicilina a dosis de 200 mg/Kg/día y Cefotaxima a 200 mg/Kg/día o Ceftriaxona a 100 mg/Kg/día.

- A partir de los 3 meses: Cefotaxima a 200 mg/Kg/día o Ceftriaxona a 100 mg/Kg/día.

Posteriormente, en función del antibiograma, se modificará el tratamiento si es necesario.

La duración del tratamiento antibiótico depende del agente causal, la respuesta clínica y el posible desarrollo de complicaciones, pero en general será de 7-10 días para el meningococo, 10-14 días para Haemophilus y neumococo, 14-21 días para estreptococo B y Listeria, y 21 días para enterobacterias gramnegativas.

Se recomienda profilaxis antibiótica en los contactos de pacientes con meningitis por Haemophilus o meningococo. Debe realizarse a los que conviven en el mismo domicilio (adultos y niños) y en el ámbito escolar que hayan podido estar en contacto con las secreciones nasofaríngeas del paciente. La quimioprofilaxis se realiza con rifampicina vía oral (Tabla 21), recomendándose también al paciente una vez finalizado el tratamiento antibiótico parenteral.

16.4. MEDIDAS DE SOPORTE

Se basa en el control del balance hidroelectrolítico, el mantenimiento de la estabilidad del sistema cardiovascular y la corrección de las alteraciones del SNC.

El mantenimiento de un adecuado balance de líquidos y electrolitos es de gran importancia, siendo relativamente frecuente la presencia de un SIADH, en cuyo caso se recomienda restricción hídrica entre el 50-75% de las necesidades basales.

La restricción hídrica debe asegurar una correcta presión arterial sistémica y perfusión de los órganos vitales, siendo preciso la inserción de catéter venoso central y monitorización de PVC en los pacientes en shock, así como la necesidad de drogas vasoactivas.

La utilización de corticoides en el tratamiento de la meningitis bacteriana parece ser de utilidad particularmente en la prevención de problemas auditivos en la meningitis por Haemophilus influenzae.157, 158, 159 Pueden administrarse en las meningitis bacterianas que no son clínicamente meningocócicas, en niños menores de 2 años de edad. No existen datos de eficacia en meningitis causadas por neumococo o meningococo, y no deben emplearse en meningitis asépticas o víricas. La pauta de administración es 0.6 mg/Kg/día vía intravenosa, repartido cada 6 horas, durante los primeros cuatro días de tratamiento antibiótico.

Las convulsiones ocurren aproximadamente en una tercera parte de los pacientes con meningitis bacteriana, con buena respuesta al tratamiento con diazepan o difenilhidantoína vía intravenosa, siendo estos fármacos preferibles al fenobarbital por mayor riesgo de depresión respiratoria.

Está indicada la realización de TAC o RNM en casos de fiebre prolongada, aparición de signos neurológicos focales o si hay datos clínicos de incremento de la presión intracraneal.

La fiebre prolongada, de más de 9 días de evolución, es relativamente frecuente (13% de los casos), especialmente en la meningitis por Haemophilus. Es preciso descartar la presencia de una colección subdural o la existencia otros focos infecciosos, tales como artritis o neumonía.

El pronóstico de la meningitis bacteriana depende sobre todo de la edad del paciente, el patógeno causante, y la competencia del sistema inmune. Los recién nacidos tienen unas cifras de mortalidad alrededor del 15-20%, mientras que

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