PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA ACV

Proceso de Atención de Enfermería:

Introducción:

El proceso de atención de enfermería  (PAE) es un método sistemático y racional de planificar y dar cuidados de enfermería. Su objetivo es identificar las necesidades de salud actuales y potenciales del paciente y establecer planes para resolver las necesidades identificadas y actuar de forma específica para resolverlas, para desarrollar el PAE debe participar al menos dos personas, la enfermera y el paciente sin olvidar incluir a la familia. La enfermera requiere capacidades técnicas intelectuales para utilizar el PAE. El proceso de atención de enfermería se considera como una serie de cinco fases que son valoración, diagnostico de enfermería que constituye una relación de las alteraciones, actúales o potenciales, del nivel de salud del paciente, planificación estableciendo objetivos, ejecución que se realiza con las intervenciones de enfermería y por ultimo evaluación del cuidado.

Conocer de forma precisa la patología que padece nuestro paciente nos permite trabajar con seguridad y confianza, estableciendo unos cuidados enfermeros adecuados a la gravedad del proceso sin olvidar la visión integral del/la paciente que todos los profesionales de enfermería debemos observar.  

Sistema utilizado Marjory Gordon

El sistema de valoración diseñado por Marjory Gordon en los años 70 cumple todos los requisitos necesarios para la realización de una valoración enfermera eficaz, por lo que constituye una herramienta útil para la valoración con cualquier modelo disciplinar enfermero.

Define 11 patrones patrones de actuación relevantes para la salud de las personas, las familias y las comunidades. Se trata de configuraciones de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano

Presentación del sujeto de atención

Paciente de iniciales B. V de 81 años de edad de sexo masculino, con antecedente de ACV isquémico hace 2 años, diabetes tipo II, hipertensión arterial con tratamiento Enalapril. Cursa internación por segundo episodio de ACV isquémico desde el día 20/10/2016. Estado civil  viudo, jubilado, procedente de Paraguay, se encuentra en la cama Nº 01 del servicio de clínica médica hombres del Hospital Penna. Contrajo Neumonia   a la semana de estar internado. Presenta vía periférica permeable, sonda nasogástrica, sonda vesical. En el momento de la observación el paciente se encuentra vigil, responde al nombre con tendencia al sueño, pupilas mioticas, piel palida.

Etapa de valoración

Al momento de la entrevista el paciente Benito, se encuentra en posición decúbito, somnoliento, con k108 donde se le está pasando alimentación, vía periférica en miembro superior derecho. Presenta sonda vesical. Comienzo  mi entrevista y control de signos vitales. Se encuentra acompañado de su hija  quien me otorgara información para la recolección de datos ya que el paciente tiene dificultad en el habla.

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• Signos Vitales:

Tº = 36.4º C    

           T.A. = 120/80mmHg

           F.R = 16X’

                 F.C = 82X’

        Sat: 95%

• Diagnostico medico:

 Accidente cerebrovascular isquémico

• Tratamiento del paciente/ Indicaciones Médicas:

Control de signos vitales y diuresis por turno

Alimentación enteral para diabéticos 1000/1000

Agua por k108 500ml c/6hs (6-12-18-24)

Ranitidina 300mg por k108 (21hs)

Meropenem 1gr e.v cada 12hs (8-20)

HBPM 0,8 sc

Vancomicina 500mg c/6h e.v (6-12-18-24)

Amlodipina 10mg dia por k108  (8hs)

AAS 100mg dia por k108 (12hs)

Clopidogrel 75mg dia por k108 (8hs)

Atorvastatina 40mg día por k108 (20hs)

NBZ con 15gts de salbutamol + gts ipratropio en 3cc de sf c/8hs (8-16-24hs)

HGT pre d, a, m y c y corrección según tabla con insulina corriente

120-150 2UI                                201-250 6UI

151-200 4UI                                251-300 8UI

Control de TA por turno

Guía para la recolección de datos en Experiencia clínica

*Admisión de enfermería

Nombre: Benito                             Edad: 81 años

Nacionalidad: Paraguay                   Fecha de nacimiento: 23-03-1935

Domicilio: Lomas de Zamora

*Patrón 1: Percepción-Manejo de la salud:

Antecedentes de enfermedad: HTA. Diabetes tipo II. Su hija refiere que no se controlaba.

Convulsiones – Gastritis – CA: No Refiere

Alergias: Si – No ¿A qué?: No refiere

Factores de riesgo modificables: Tabaquismo

Abandono hace: refiere fumar a veces

Medicación que toma habitualmente: Refiere tomar algún ibuprofeno cuando tiene algún dolor

Vacunación: Hepatitis Tetanos Otras: Refiere que no recuerda las vacunas que tiene

Conductas generadoras de salud: (Autoexploracion – Chequeos medicos – Otras)

Su hija refiere que su padre no se realiza chequeos médicos.

*Patrón 2: Nutricional-metabólico

Durante su vida fuera del establecimiento de salud ingiere una dieta que incluye frutas, verduras, carnes, ingiere comidas ricas en azúcar y grasas. Presenta apetito conservado.

Paciente presenta una temperatura de 36.4ºC, piel pálida.

Peso: 85  Kg                Altura 1,75         – Estado Gral: Normal

Piel: seca                Signos de pliegue: (+)

Lengua: Seca

Cabello: quebradizo

Dentadura: Protesis

Dificultad: deglutoria

Nutrición por vía: K-108

PHP: 1000 ml/día

*Patrón 3: Eliminación

• Eliminación urinaria:

Paciente presenta sonda vesical, diuresis positiva, color amarillo claro sin presencia de sedimentación.

• Eliminación intestinal:

No presenta problemas en  eliminación intestinal con un hábito de cada 1 vez al día. Posee pañales.

Abdomen indoloro depresible

*Patron 4:Actividad-Ejercicio

El paciente presenta pulso de 82 x’ es regular y  presión arterial de 140/60 mmHg.. Presenta frecuencia respiratoria de 16 x’  con presencia de sibilancias y roncus.

En su actividad diaria se encuentra con indicaciones de reposo absoluto. Presenta hemiparesia del lado izquierdo moderada

Presenta vía periférica en miembro superior derecho, sonda vesical, K-108.

Actividad de autocuidado: Ayuda total

Aspecto general: conservado, higienico.

Pupilas: mioticas

*Patron 5:Sueño-Descanso

Su hija refiere que el paciente en su domicilia dormia 5 horas nocturnas y por la tarde dormia siesta.

En su internación la mayor parte del tiempo duerme.

*Patrón 6:Cognitivo-Perceptual

El paciente se encuentra con deterioro de la memoria hace aproximadamente dos años, confuso no reconoce a su hija.

Escala de Glasgow:

_Respuesta Oculas: Al hablarle 3

_Respuesta motora: Ubica 5

_Respuesta verbal: Confusa 4

_Total: 12 puntos Moderado.

En cuanto a las capacidades sensoras el paciente no presenta problema en el oído, ni olfato. Presenta dificultad en la vista, no usa anteojos.

*Patrón 7: Autopercepción - Autoconcepto

Suele estar: Depresivo y con un poco de miedo. Cumple con el tratamiento indicado.

*Patrón 8: Rol-Relaciones

Convive con: Hija, yerno y nieto

Grupo familiar que lo acompaña:Hija

Actividad que realiza en su tiempo libre: Sale a caminar, acompañado de su hija.

*Patrón 9: Sexualidad-Reproducción

Su hija refiere que su padre no sufrió  ETS.

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