Actualizacion En Notas De Enfermeria

I. DATOS INFORMATIVOS:

1.1. Título:

“ACTUALIZÁNDOME EN EL USO DE ANOTACIONES DE ENFERMERÍA SOAPIE PARA UNA FUNCIÓN PROFESIONAL EFICIENTE”

1.2. Lugar de Ejecución:

Hospital Provincial Docente Belén de Lambayeque

1.3. Total de Horas:

36 horas.

1.4. Fechas:

Proyecto : 04 al 08 de Abril del 2011

Ejecución : 13de Mayo del 2011

Informe : 13de Mayo del 2011

1.5. Beneficiarios:

Enfermeras que laboran en el Hospital Provincial Docente Belén. Lambayeque , Enero- Mayo 2011”

1.6. Autores:

Estudiantes del IX ciclo de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.

1.7. Nombre y Firma de las Docentes Asesoras:

LIC. DENNIE MANRIQUE ROJAS. LIC. MERY SALAZAR SANTACRUZ.

AUTORES

 DOCENTES

• Lic. Dennie Manrique Rojas.

• Lic. Mery Salazar Santacruz.

 ESTUDIANTES

 Bonilla Torres Lidia.

 Bustamante Vidaurre Marelly.

 Campoverde Ventura Agustín.

 Coronel Romero Katherina

 Gonzáles Agurto Ana.

 Gonzáles Vásquez Velisa.

 Guevara Manayay María.

 Hurtado Castro Blanca.

 Inoñan Moreno Esmeralda.

 Labrin Bustamante Melissa.

 León Suárez Leisy.

 López Serna Paola.

 Lossio Alvites Ángela.

 Maldonado Zambrano Prisly

 Munarriz Pinglo Angélica

 Mendoza Paz Marylin

 Niño Mendoza Karen.

 Paiba Albújar Ángel.

 Quiroz Perales Lisset.

 Ramírez Mesones Daniela.

 Reyes Guevara Patricia.

 Rodrigo Díaz Lucy.

 Rojas Incio Marcy.

 Rojas Rodríguez Lisset.

 Tesén Guevara Yanira.

 Torres Rodas Anabely.

 Vargas cabrera Cindy.

 Zaldívar Ríos Greta.

 Zúñiga Seclén Romina.

II. DATOS DEL PLAN

2.1. Exposición de Motivos

Enfermería como disciplina permite al profesional ser autónomo, pertenecer al equipo de salud, ya sea que éste se encuentre en el ámbito comunitario u hospitalario, en la práctica profesional de enfermería, dirige su que hacer al cuidado directo e indirecto de los pacientes a cargo y junto con la realización correspondiente de anotaciones enfermería que evidencia la aplicación del proceso enfermero, garantizando así la continuidad y calidad del cuidado.1

Las anotaciones de enfermería es el registro más relevante de la historia clínica, que permite conocer la evolución del paciente, hechos o sucesos resaltantes así como acciones terapéuticas realizadas al paciente, con la finalidad de brindar continuidad y seguridad en el tratamiento, además de transmitir información válida y confiable al equipo de salud 2. Convirtiéndose así pues en un registro esencial, de gran valor médico legal, e indicador de calidad, capaz de optimizar y acreditar la calidad de la atención.

Las anotaciones de enfermería que se debe realizar según la norma técnica del Ministerio de Salud (MINSA), es con enfoque SOAPIE, significando S datos subjetivos (síntomas que refiere el paciente), O datos objetivos (signos que la enfermera observa), A conclusión diagnóstica, P plan de cuidados, I intervención de enfermería, E evaluación eficacia intervención, debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche el tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el número de su colegiatura y su firma.3

Sin embargo en nuestras prácticas de internado hospitalario observamos que las enfermeras realizan sus anotaciones de diferentes maneras con distintos enfoques, donde se presentan observaciones y/o deducciones muy subjetivas como “pasó la noche tranquilo”, “aparentemente tranquilo”, “sin novedad”, “en aparentemente estado general”, “estacionario durante el turno”, además describen el sexo, la edad del paciente, y el diagnostico medico que presenta. En otras notas de enfermería solo se limitan a escribir los procedimientos y medicamentos que administran, este mismo tipo de notas se realizan en el servicio de emergencia como se evidencia en el ejemplo tal “Adulto mayor sigue en tópico en compañía de su familiar despierto. Es evaluado por medico de turno. Se canaliza VE, HGT 212, Se ad. Tto. Insulina, se entrega órdenes de laboratorio a familiar, Interno realiza tacto rectal, Queda en observación”.

También se pudo evidenciar diversos factores que influyen en el no uso de anotaciones tipo SOAPIE tales como expresiones: “al realizar anotaciones con otros modelos quitan mucho tiempo”, “no existe suficiente personal de enfermería como para realizar anotaciones extensas”. Pues se reflejan que las enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos escribiendo, por turno; Lógicamente, la gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones

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