Obesidad Y Problemas Secundarios

Obesidad y arteriosclerosis

Obesidad y arteriosclerosis son dos procesos multifactoriales entre los que existen numerosos puentes de unión que explican, en parte, la mayor morbimortalidad cardiovascular del obeso. Hasta ahora la conexión entre obesidad y arteriosclerosis sólo se ha evidenciado en el plano epidemiológico (estudio Framingham), ya que los estudios en cadáveres no han confirmado esta teoría. Lo que no hay duda es que la obesidad se acompaña de un riesgo cardiovascular elevado por la coexistencia de otros factores de riesgo como dislipidemia, hipertensión, insulinresistencia y diabetes. De hecho, estos factores de riesgo están íntimamente ligados a un exceso de tejido adiposo y, más específicamente, a la distribución abdominal de la grasa corporal (tabla 1). La circunferencia de cintura > 88 cm en mujeres y > 102 cm en hombres es uno de los criterios diagnósticos del síndrome metabólico. Esta forma de distribución de la grasa está claramente relacionada, de manera independiente, con la morbimortalidad cardiovascular a través de un síndrome metabólico aterogénico. La actividad metabólica de la grasa intraabdominal causa liberación de ácidos grasos libres, que drenan directamente al hígado a través del sistema venoso portal, dificultando el metabolismo hepático de la insulina y potenciando la hiperinsulinemia y la resistencia insulínica.

Obesidad y resistencia insulínica

El nexo de unión entre la obesidad y otros factores de riesgo cardiovasculares es la resistencia insulínica. Las personas obesas presentan insulinresistencia con incremento compensador, en las fases iniciales, de la secreción de insulina. La hiperinsulinemia se debe también a una disminución de la sensibilidad y captación hepática de la hormona debido a un aumento en el flujo portal de ácidos grasos libres.

La resistencia insulínica en la obesidad se produce por un doble mecanismo: disminución del número de receptores para la insulina y defectos específicos a nivel posreceptor.

En la obesidad el recambio de los receptores de insulina está acelerado y el número global de ellos disminuido. Así, los niveles de insulina circulante se mantienen elevados. Si se reducen las concentraciones de insulina mediante dieta o fármacos, el número de receptores vuelve a ser normal, incluso sin cambios significativos en el grado de obesidad. Además se han detectado alteraciones de la acción de la insulina a nivel de posreceptor. Se han descrito dos polimorfismos de aminoácidos en los codones 513 y 972 de la proteína-receptor de insulina sustrato-1 (IRS-1). Dichos polimorfismos están relacionados con cambios en la sensibilidad a la insulina en adultos jóvenes. De este modo, los jóvenes obesos portadores del codón 972 presentan disminución de la sensibilidad a la insulina, así como otros factores de riesgo cardiovasculares (hiperglucemia, hipertrigliceridemia, concentraciones elevadas del factor inhibidor de plasminógeno PAI-1, etc.) 4 .

Los obesos tienen resistencia insulínica ligera en el tejido adiposo y en el hígado, mientras que en el músculo esquelético la resistencia es intensa. Por tanto, los sujetos delgados tienen una captación de glucosa fundamentalmente por el tejido muscular, mientras que en los obesos la captación es en los adipocitos. Esta marcada resistencia insulínica en el músculo podría ser un mecanismo importante que contribuyera a la perpetuación de la obesidad, ya que la transferencia de nutrientes al tejido adiposo podría causar hipertrofia e hiperplasia de este tejido.

Por tanto, las alteraciones posreceptor inician la resistencia a la insulina, los niveles de ésta se elevan como respuesta compensadora y este incremento produce un descenso en el número de receptores y resistencia insulínica.

Pocos estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto el riesgo de mortalidad total o cardiovascular asociado al síndrome metabólico, a pesar de que clínicamente esta condición se asocia a numerosas anomalías del metabolismo lipídico, glucémico y de la coagulación que, por lógica, debería corresponderse con un incremento del riesgo cardiovascular. El estudio DECODE 5agrupó 11 cohortes prospectivas europeas que incluían a 6.156 hombres y 5.356 mujeres con edades comprendidas entre 30 y 89 años con un seguimiento promedio de 8,8 años. La prevalencia de síndrome metabólico fue ligeramente mayor en hombres (15,7 %) que en mujeres (14,2 %). Los cocientes de riesgo calculados para los sujetos con síndrome metabólico y mortalidad global y cardiovascular fueron de 1,44 y 2,26, respectivamente, en hombres y de 1,38 y 2,78 en mujeres tras ajustar por edad, niveles de colesterol y tabaquismo.

Obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular

Obesidad y dislipidemia

Actualmente se afirma que las alteraciones del perfil lipídico observadas en personas con obesidad visceral se deben a las alteraciones de la homeostasis de la glucosa y la insulina. Las alteraciones más características son la hipertrigliceridemia y la disminución de colesterol ligado a lipoproteína de alta densidad (c-HDL). Los niveles de triglicéridos > 150 mg/dl y de HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres son dos criterios diagnósticos del síndrome metabólico. La primera se explica por el incremento en la liberación de ácidos grasos libres procedentes de los adipocitos viscerales, resistentes a la insulina. En el tejido adiposo normal la insulina ejerce un efecto antilipolítico, que es prácticamente nulo en los adipocitos viscerales. La llegada masiva al hígado de ácidos grasos libres a través del flujo portal estimula la síntesis de triglicéridos y la secreción de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL). El incremento de VLDL supone una mayor secreción hepática de Apo B. Otro mecanismo responsable de la hipertrigliceridemia es la menor actividad de la lipoproteinlipasa que favorece la hiperlipidemia posprandial y el descenso de HDL.

Otra anormalidad lipídica descrita es la aparición de partículas densas, pequeñas y muy aterogénicas de colesterol ligado a lipoproteína de baja densidad (c-LDL). Se sabe que a mayor grado de insulinresistencia menor es el diámetro de dichas partículas.

El incremento de las LDL pequeñas y densas, junto con el descenso de HDL, facilitado por la hipertrigliceridemia, crean las condiciones metabólicas generales apropiadas para el desarrollo del proceso aterógeno. La gran elevación y persistencia de la lipidemia posprandial constituye un factor aterogénico per se.

Obesidad e hipertensión arterial

Distintos estudios epidemiológicos han demostrado una estrecha relación entre la obesidad y la hipertensión. Según los datos del estudio Framinghan la obesidad justifica el 78 % y el 65 % de la hipertensión esencial en hombres y mujeres, respectivamente. Esta asociación varía con la edad, el sexo y la raza y es más fuerte en los sujetos jóvenes menores de 40 años, especialmente en varones6 . Un aumento del IMC de 1,7 kg/m2 en hombres y 1,25 en mujeres o un aumento en la circunferencia abdominal de 4,5 cm en hombres y 2,5 en mujeres suponen un incremento de 1 mmHg en la presión arterial sistólica7 .

Entre otros mecanismos, la hiperinsulinemia, la hiperleptinemia, la hipercortisolemia, la disfunción renal, la alteración vascular, la hiperreactividad del sistema nervioso simpático y del sistema renina angiotensina y la actividad del péptido natriurético explican la hipertensión en el sujeto obeso. A largo plazo la obesidad produce fallo renal con pérdida de nefronas funcionantes contribuyendo al aumento de presión arterial y creando un círculo vicioso.

La obesidad pone en marcha una serie de trastornos adaptativos que individualmente y sinérgicamente producen hipertensión y otras patologías cardiovasculares. El control de la obesidad elimina el 48 % de la hipertensión en sujetos de raza caucásica y el 28 % en los de raza negra.

Obesidad y enfermedad cardíaca

El riesgo de tener un evento coronario es tres veces superior con un IMC > 29 kg/m 2 en comparación con aquellos que tienen un IMC < 21 8 . A cualquier nivel de IMC el incremento de peso tiene una relación lineal directa con la enfermedad cardíaca, sobre todo si el aumento de peso es mayor de 20 kg. El aumento del gasto cardíaco asociado a la obesidad produce miocardiopatía y fallo cardíaco en la ausencia de diabetes, hipertensión o arteriosclerosis.

Obesidad e hiperglucemia

La obesidad detectada en el 60 %-90 % de los diabéticos tipo 2 es considerada el factor de riesgo fundamental para el desarrollo de dicha diabetes. Se puede considerar a la obesidad, sobre todo la de distribución central, como un factor causal de diabetes tipo 2 en sujetos genéticamente predispuestos. En primer lugar se desarrolla una intolerancia a la glucosa y si persiste la obesidad aparece la diabetes mellitus tipo 2. Los factores más importantes para el desarrollo de diabetes serían el aumento de la oxidación lipídica y, sobre todo, la duración de la obesidad. El riesgo de padecer diabetes aumenta a partir de un IMC de 22 kg/m 2 9 . Además hay que tener en cuenta que la mayoría de los fármacos empleados en el tratamiento de la diabetes tipo 2 como insulina, sulfunilureas y tiazolidindionas producen aumento de peso como efecto

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