Oido interno

Enmascaramiento   [pic 1]                                                                                                                         .                                                            Carlos Herrera Chacón R1 AOF

El objetivo principal de la evaluación audiológica básica es la evaluación de la función auditiva de cada oído pero hay situaciones tanto durante la conducción aérea como en las pruebas de conducción ósea en las que esto puede no ocurrir adecuadamente.

Porque aunque se presenta un estímulo de tono puro o de habla a través de un transductor al oído evaluado, el oído que no está siendo evaluado puede contribuir parcial o totalmente a la respuesta observada.

Por esta razón siempre que se sospeche que el oído sin evaluar responde durante la evaluación del oído evaluado, se debe aplicar un estímulo de enmascaramiento al oído sin evaluar con la finalidad de eliminar su participación.

Generalidades

• El sonido es un tipo de energía mecánica, que requiere de un medio de propagación.
• La transmisión de la energía depende del medio en que se propague (densidad, temperatura, humedad, etc.).
• En los medios más sólidos, la velocidad de propagación es más rápida, pero requiere de mayor energía.

Lateralización del sonido

Cuando se evalúa a un paciente con pérdida auditiva, dada la intensidad del estímulo que se aplica, cabe la posibilidad de que ese sonido se transmita de un oído a otro; por lo tanto, es importante eliminar o suprimir la audición de ese oído para que no interfiera en el resultado del oído que realmente se quiere evaluar.

Vías de lateralización

• Vía transcraneana: a través de los huesos del cráneo.
• Vía transtemporal: a través de la base del cráneo.
• Vía pericraneana: a través de objetos que rodean el cráneo.

• Cintillo de los audífonos, marcos de lentes, diademas, etc.

La vía pericraneana se puede controlar fácilmente, pero las otras vías son difíciles de manipular y por ello debeos recurrir al enmascaramiento.

[pic 2]Audición cruzada                                                            

• El sonido se transmite de un oído a otro cuando sobrepasa una intensidad determinada, a esto se le llama efecto de audición cruzada. 
• En promedio cuando se estimula con sonidos que sobrepasan los 40dB HL ya existe transmisión de este sonido de un oído a otro.

Atenuación interaural

• Pérdida de energía que sufre el sonido a medida que pasa de un oído a otro a través de los huesos del cráneo.

[pic 3]Vía aérea:                                                                                            

• Cuando los sonidos sobrepasan los 40dB HL comienzan a ser escuchados por el oído contrario.
• La atenuación interaural por vía ósea es en promedio de 40 dB. 
• El valor de atenuación interaural dependerá de la frecuencia del sonido de estimulación.

[pic 4]Vía ósea:                                                                                                

• Prácticamente no hay atenuación interaural, o es mínima.
• Se considera de 0 dB HL.
• Es por eso que es imprescindible el enmascaramiento al evaluar la vía ósea.

[pic 5]Valores de atenuación interaural

• Dependen del estímulo o del tono que se esté aplicando.
• Universalmente se consideran los valores a los que llegaron Goldstein y Newman en 1994.[pic 6]

• Indica que hay menos resistencia por vía aérea de los sonidos más graves.
• Hay más probabilidad de audición cruzada frente a frecuencias graves.

• Si se realiza una audiometría utilizando audífonos de inserción, los valores de la atenuación interaural aumentan.
• Hay menor necesidad de enmascaramiento al utilizar audífonos de inserción, ya que la audición cruzada se produce a mucha mayor intensidad.
• Es poco probable que los umbrales de audición estén alterados por la audición del otro oído.

Curva fantasma o curva sombra

• Se produce cuando realizamos una audiometría sin enmascarar siendo necesario hacerlo.

Es la curva audiométrica que encontramos en el oído con pérdida auditiva, pero que en realidad está lateralizando el oído de mejor audición. También se le conoce como “Falso Rinne Negativo”

[pic 7] Efecto de oclusión 

• Se da cuando hay presión sobre el trago del pabellón auricular, generando una especie de oclusión del conducto auditivo externo. 

Aumento que se produce en la percepción por vía ósea cuando se ocluye el conducto auditivo externo.

• Es un mejoramiento artificial de la audición al colocar el audífono en el oído a enmascarar: Se forma una caja de resonancia cuando se estimular por vía ósea el oído contralateral.
• Este efecto de oclusión sólo sucede en hipoacusias neurosensoriales ya que en transmisivas ya se tiene el componente conductivo y no se aumentará al poner el auricular.

Criterios para el enmascaramiento:

• Criterio de audibilidad: Que el sonido enmascarante sea audible por el oído no evaluado.

• El sonido enmascarante debe tener al menos 10dB por encima del umbral auditivo del oído que enmascaramos.

• Criterio de eficiencia: Que el sonido enmascarante sea lo suficientemente audible para generar un correcto enmascaramiento, anulando la audición coclear del oído no evaluado.

• Se deben tomar en cuenta umbrales aéreos y óseos sospechados, nivel de disconfort y atenuación interaural. 

• Criterio de no repercusión: Que el sonido enmascarante no sea tan alto en intensidad que repercuta en el oído evaluado.

• Sobreenmascaramiento: el sonido de enmascaramiento es percibido por el oído evaluado.

Consideraciones:

• Siempre hay que enmascarar con el máximo de intensidad que se pueda. 
• El mínimo es necesario cuando se están enmascarando hipoacusias conductivas bilaterales o hipoacusias que tiene componente mixto.
• Para poder determinar con cuánto se debe enmascarar se tiene que tener en cuenta la atenuacion interaural. 

El máximo ruido que podemos aplicar es la suma de la atenuación interaural
(40 dB) más el umbral óseo del oído evaluado.

¿Qué hacer si no se tiene el umbral óseo del oído contrario?

• Si el oído contrario es normal, el umbral óseo sospechado se asume a la misma intensidad que el umbral aérea. 

Tipos de enmascarantes:

• Ruido de banda estrecha:

• Recomendado para audiometría tonal liminar, tanto vía ósea como vía aérea.
• Necesita menos intensidad para ser eficiente.    

• Ruido vocal: Ruido blanco cuyo espectro frecuencial está centrado en las frecuencias de la palabra, requiriendo menor intensidad.
• Ruido blanco: Tiene una representación de todas la frecuencias del espectro tonal a una misma intensidad, cubre aproximadamente 6000Hz, necesita más intensidad para ser eficiente, generando riesgo de sobreenmascaramiento.
• Ruido sierra: Ruido de baja frecuencia de modulación ondulatoria, debe su nombre a la forma que presenta su espectro en un osciloscopio
• Ruido rosa: Ruido similar al ruido banda estrecha, excluyendo la frecuencia de estudio. 
• Chorro de agua o aire: Se utiliza para enmascarar el oído sano en hipoacusias profundas. 
• Tono puro inferior a la Frecuencia estudiada: Tono específico por frecuencias
•    Ej: tono puro 1000Hz, tono enmascarador 500Hz.
• Ruido de corriente alterna: Tono de frecuencia 110 o 220Hz, generado por el ciclaje de la corriente alterna del audiómetro. 
• Enmascarador de Barady: Ruido similar al de una matraca generado por un mecanismo de cuerda no electrónico.

¿Cuándo enmascarar?

Vía aérea:

• Cuando el umbral de audición por vía aérea del oído explorado y el umbral de la vía aérea del oído no explorado difieran en 1 o más atenuación interaural (es decir ≥40dB).
• Cuando el umbral de audición de la vía aérea del oído explorado, y el umbral de la vía ósea del oído no explorado, en una frecuencia determinada, difieran en 1 ó más atenuación interaural

• Es decir, que si en la frecuencia 1000Hz esta diferencia es de ≥40dB, se debe enmascarar, mientras que si se evalúa la frecuencia 8000Hz, si esta diferencia entre sus respectivas vías aéreas es ≥50dB, se debe enmascarar.

Habrá que considerar siempre los valores de Atenuación Interaural de cada frecuencia para establecer los dos criterios mencionados de diferencias en decibeles, y así aplicar el enmascaramiento en la vía aérea.

Vía ósea:

• Se aplica enmascaramiento en el oído no explorado por vía aérea mientras se evalúa por vía ósea el oído explorado ¡SIEMPRE!
• Excepciones:

• En oídos con umbral de audición normal bilateral. 
• Si hay audición bilateral simétrica.
• Pacientes difíciles de evaluar, niños o personas no condicionables.
• Cuando en una frecuencia determinada el umbral aéreo, y el umbral óseo del mismo oído difieran en 10dB. Típico en hipoacusias de conducción e hipoacusias mixtas.

¿Cuándo enmascarar la logoaudiometría?

• Cuando el nivel de presentación para el oído examinado es igual o mayor que 45 dB con respecto al umbral para las palabras o al umbral tonal promedio (vía aérea.), del otro oído, será  necesario enmascarar.
• Cuando el nivel de presentación para el oído examinado es igual o mayor que 45 dB con respecto al umbral tonal promedio de la vía ósea del otro oído, enmascare.

¿Cuándo no enmascarar?

• Cuando la diferencia entre vía aérea y vía ósea de un oído sea menor o igual a 10dB. 
• Cuando los umbrales óseos de ambos oídos difieran en menos de 10dB.
• Cuando haya una deficiencia auditiva bilateral profunda.
• En el mejor oído en hipoacusias bilaterales asimétricas.
• En el “Oído Sano”.

Métodos de enmascaramiento

Método de Hood

• El método más popular para medir los umbrales de tono puro enmascarado fue descrito por primera vez por Hood en 1957 (Hood, 1960).
• El método de Hood, también conocido como procedimiento de meseta, cambio de umbral o sombreado, es una técnica psicoacústica que se basa en observaciones sobre la relación entre el nivel de enmascarador en el oído sin prueba y el umbral medido en el oído de prueba.

• Está limitada al momento de evaluar una hipoacusia severa, ya que se provoca un infraenmascaramiento.
• Esta técnica tiene buenos resultados para hipoacusias Leves (de 21 a 40dB de pérdida) y Moderadas (pérdidas de 41 a 60dB).
• Es el método más usado en clínica.
• Permite lograr niveles de enmascaramiento eficientes.
• Permite monitorear el posible sobreenmascaramiento.
• Sirve para enmascarar vía aérea y ósea.

Procedimiento

1. Se busca el umbral del oído evaluado sin enmascarar.

• Se inicia en 1000 Hz con umbrales de 40 dB HL.

1. Se verifica la diferencia entre umbrales.
2. Se verifica si es necesario enmascarar.

• Si hay una o más atenuaciones interaurales de diferencia (≥ 40 dB).

1. Se inicia el procedimiento enmascarando 10 dB sobre el umbral.
2. Se estimula el oído evaluado en el umbral original.
3. Si el umbral se mantiene se incrementa 10 dB.
4. Si el umbral se mantiene tras tres aumentos, ese será el umbral auditivo.
5. Si el umbral se desplaza, se debe buscar el nuevo umbral con incrementos de 5 dB.
6. El umbral es la intensidad de respuesta que se mantiene después de dos incrementos sucesivos de enmascaramiento.

ENMASCARAMIENTO POR FORMULAS:

Fórmulas para enmascarar la vía aérea

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