PAE NEUMONIA PEDIATRICA

Presentación de la Paciente

La pequeña de nombre Milagros C. de 3 años de edad ingresa al Hospital Santojanni mediante un control en el centro de salud, acompañada por su madre, sin deambulación y con estertores, se le realiza un examen físico y placas torácicas, con diagnóstico de neumonía, siento este el motivo de internación, con fecha 16 de Abril de 2007.

Actualmente se encuentra en la sala de internación de pediatría, en la cama 17 – 2.

Valoración de la Paciente

Nombre: Milagros, C.

Edad: 3 años

Fuentes: Madre, Historia clínica

Ingreso

Forma: En alzas

Procedencia: Centro de salud

Acompañada por: Familiar directo (madre)

Motivo de ingreso: Diagnóstico de Neumonía

Fecha de Ingreso: 16 de Abril de 2007

Antecedentes Personales

Cardiopatías: no HTA: si Asma: no

Epilepsia: no Diabetes: no TBC: no

Alergias: Dipirona, Ibuprofeno

Antecedentes Neonatológicos

Fecha Nacimiento: 24 de Junio de 2003

Peso Nacimiento: 1655 grs.

Fecha de Egreso: 10 de Octubre de 2003

Peso Egreso: 4580 grs.

Complicaciones:

• Presenta hidrocefalia, 34 semanas de gestación. Parto por cesárea.

• Presentación pelviana.

• Apgar 5/8 que requirió reanimación con bolsa y máscara.

• Presentó neumotórax hipertensivo que requirió colocación de 3 drenajes.

• Presentó 2 episodios convulsivos.

• Cultivo LCR (-).

• Intervención quirúrgica: Derivación Ventrículo Peritoneal (7 de julio de 2003, Hospital Elizalde)

Antecedentes Familiares

Constitución familiar: padre, madre, 3 hermanos

TBC: no Diabetes: no Asma: no SIDA: no

Sífilis: no HTA: no Cáncer: no

Antecedentes mentales: no

Indicaciones Médicas

• Control de signos vitales por turno

• Talla y peso diario

• Balance ingresos y egresos

• Multistix de agua por turno

• Nebulizar con Salbutamol 10 gotas más 3 CC de solución fisiológica cada 6 Hs.

• Ceftriaxona 500mg cada 24 HS. Endovenosa

• Ácido Valproico 2ml 12Hs. Y 24Hs.

• Fenobarbital 75mg (3/4 de comprimido) 23Hs.

• Ranitidina 20mg cada 8Hs. Endovenoso

• Paracetamol 20g si la T° es mayor a 38°C.

• KTP

• Aspiración de Secreciones

• Alimentación Suspendida

• Oxígeno permanente con máscara

• Por vía parenteral:

- Dextrosa 5% 500cc

- ClNa 20% 6cc

- ClK 1M 10cc

- Pasar a 42 microgotas por minuto (macrogoteo de 14 gotas por minuto)

Valoración de las Actividades Vitales según N. Roper

Respiración

Modelo respiratorio toracoabdominal con uso de músculos accesorios, hay estertores, sibilancias y roncus, no hay cianosis, hay tos productiva y expectoraciones mucosas. Utiliza una mascarilla tipo Venturi con administración de oxígeno permanente no humidificado a 3L/h.

La frecuencia respiratoria es de 38 ciclos por minuto, se observa simetría torácica, la frecuencia cardíaca es de 143 latidos por minuto, con un ritmo regular, la saturación de oxígeno es de 95%, los pulsos periféricos son palpables.

Movilización

Las actividades cotidianas hasta el ingreso (alimentación, aseo, vestido) las realizaba con ayuda, en general, de la madre, la eliminación en pañal y no deambulaba. Actualmente, en la sala, sigue sin cambio alguno.

Alimentación y Bebida

El peso actual es de 10,200ks. y el peso al ingreso era de 11,700ks., la madre no refiere pérdida de peso antes del ingreso. Sus hábitos dietéticos antes del ingreso eran variados, modificándose al momento de ingreso al haberse suspendido la alimentación. Las piezas dentarias están completas pero carcomidas y negras, se observa halitosis, labios resecos y partidos.

Por vía parenteral, a una velocidad de infusión de 42 microgotas por minuto, observamos:

•Dextrosa al 5% 500cc

•ClNa 20% 6cc

•ClK 1M 10cc

Eliminación

Micción: se observa una frecuencia de 3 a 4 veces por día, con nicturia e incontinencia.

Defecación: se observa una cada 3 días. En la casa la frecuencia era de 2 veces por día.

Control de la Temperatura Corporal

Temperatura axilar: 36,8°C.

No hay signos de sudoración, escalofríos, sed, hiperpnea, taquipnea.

Comunicación

Nivel de conciencia: letárgica Conducta: hipoactiva

Estado Neurosensorial:

Pupilas: isocóricas reactivas

Sensorio

• Visión: normal

• Audición: normal

• Olfato: normal

• Gusto: no apreciable

• Tacto: normal

Sueño

Descanso inadecuado, observable en períodos de sueño vigilia, relacionado con tos constante.

En la casa dormía durante toda la noche y dormía siesta.

Mantenimiento del entorno seguro

Vive en una casa de material con 3 habitaciones y un baño, posee cloacas y agua corriente, hay presencia de estufa eléctrica y de heladera. La madre observa que hay cohabitación (los hermanos en una habitación y su hermana con ella). Poseen como mascota un perro el que se le permite ir de habitación en habitación. No hay escaleras. Poseen un patio pequeño con poco césped.

En la sala del Hospital encontramos habitación compartida con otras cinco camas, con pacientes de patologías diversas, la ventana abierta y las barandas de la cuna baja. Encontramos sólo dos biombos para la separación entre pacientes. En la habitación observamos poco orden, manifestado por botellas vacías, sobres de galletitas abiertos.

Trabajo y Diversión

Sin nivel de formación.

La actividad recreativa de la paciente antes de la hospitalización era mirar televisión.

La madre posee primario completo al igual que el padre. La madre es ama de casa y el padre es electricista.

La madre manifiesta que después del alta les sería imposible costear el costo de la medicación, requiriendo ayuda del Estado.

Limpieza y arreglo personal

Los hábitos higiénicos antes de la hospitalización eran diarios (baño diario y cepillado de dientes después de cada comida), en condiciones de completa dependencia. Durante la hospitalización el baño sigue en las mismas condiciones, no así el cepillado de dientes, viéndose impedido por la administración constante de oxígeno.

La piel la encontramos turgente, de color rosada y de temperatura normal.

Encontramos cicatriz en hemitórax derecho anterior debido a la colocación de drenajes anteriores a la internación. También encontramos una vía periférica en el miembro superior derecho.

Expresión de la sexualidad

La madre la mantiene desvestida y rara vez cubierta con las sábanas, la única vestimenta que posee es el pañal.

Tampoco utiliza los biombos en ningún momento. Al momento del pesaje diario, no le importa llevarla sin el pañal por la sala.

Agonía y muerte

Los familiares conocen el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad. Su sistema de apoyo es entre los familiares y algunos allegados a la familia.

Etapa del proceso de duelo: aceptación.

Diagnósticos

Alteración de la actividad vital respiración R/C neumonía, M/P tos, Expectoraciones y taquipnea

Objetivo: Evitar el acumulo de secreciones.

Acción: Lavado de manos.

Fundamentación: Prevenir infecciones.

Acción: Evalúo ruidos respiratorios.

Fundamentación: Determina la necesidad de aspiración endotraqueal.

Acción: Prevengo la hipoxia manteniendo la oxigenación adecuada.

Fundamentación: La hipoxia produce vasoconstricción pulmonar, agravando el cuadro general de la paciente.

Acción: Mantengo a los padres informados sobre la enfermedad.

Fundamentación: Explico acerca de la enfermedad, el progreso y los tratamientos utilizados. Ayuda a disminuir la ansiedad, la preocupación y el estrés, promoviendo la interacción con los padres.

Acción: Registro lo realizado.

Fundamentación: El registro no solo es una forma de intercomunicación entre el equipo interdisciplinario de salud y una forma de llevar un control en la evolución del paciente, sino que a su vez es un documento legal por el cual se ven las acciones realizadas por el personal de enfermería. Este tiene que ser claro, completo y preciso y tiene que estar debidamente firmado y aclarada la firma por el profesional que realizó los procedimientos.

Diagnóstico 2

Alteración de la actividad vital alimentación R/C etapa aguda del proceso infeccioso M/P suspensión de la alimentación.

Objetivo: Evitar la deshidratación controlando la permeabilidad de la vía periférica.

Acción: Controlo los signos vitales.

Fundamentación: El control de signos vitales es fundamental, uno de ellos puede alterarse e indicarme algún problema a nivel de la vía, por ejemplo: la elevación de la temperatura corporal puede relacionarse con una infección.

Acción: Balance hídrico estricto.

Fundamentación: El control y la reposición de pérdidas ayuda en la evaluación de la función renal.

Acción: Uso el mínimo posible de

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