PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. PROBLEMA O NECESIDAD

PROBLEMA O

NECESIDAD

ESTIMADO

(DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

(NANDA)

RESULTADOS ESPERADOS

(NOC)

1. Dolor causado por trauma múltiple

Pte. refiere 8 en escala de dolor en varias áreas del cuerpo.

00132- Dolor Agudo Relacionado a heridas y fracturas sufridas tras accidente de motora, manifestado por referencia de pte. escala de dolor= 8

Nivel de dolor:

Reportar dolor disminuido o controlado

2. Posibilidad de infección en la piel

Pte. presenta heridas expuestas en la frente, cara, hombros espalda, glúteos, muslos, rodillas y pantorrillas. Pte. tiene Tx: Skin Graft.

00004- Riesgo de Infección

Relacionado a múltiples heridas expuestas y suturas manifestadas por examen físico practicado 10/10/2016.

Curación de Quemaduras:

Lograr la curación de heridas oportuna y libre de exudado purulento y estar sin fiebre.

3. Estreñimiento ( últimos 4 días)

Pte. refiere no haber defecado en los últimos 4 días. Abdomen se observa distendido (redondeado) durante examen físico.

00015-Estreñimiento

Relacionado a distención abdominal manifestado por abdomen redondeado y pte. refiere no haber defecado en los últimos 4 días.

Eliminación del intestino:

Establecer un patrón de eliminación adecuados a las necesidades físicas y estilo de vida con el efluente de la cantidad y la consistencia adecuada.

4. Necesita ayuda para autocuidado

Pte. refiere necesitar ayuda para higiene personal. Pte está bajo medicación para dolor y orden medica de descanso total.

00108- Déficit de Autocuidado: baño/ higiene

00109- Déficit de Autocuidado: vestido/acicalamiento:

Relacionado a falta de movilidad manifestado en orden medica de descanso y pte. refiere necesita ayuda para ejecutar ADL.

Autocuidado: Actividades de la Vida Diaria (ADL)

Demostrar las técnicas y los cambios de estilo de vida para satisfacer las necesidades de autocuidado.

Realizar actividades de cuidado personal a su nivel de habilidad propia.

Identificar los recursos personales y comunitarios que pueden proporcionar la asistencia necesaria.

5. Injerto de piel/ cicatrización

Skin Graft en muslo izquierdo. Quemaduras de tercer grado en ambos glúteos y muslo derecho.

00047- Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea Relacionado a múltiples heridas expuestas manifestado por Tx de Skin Graft y examen físico.

Curación de Heridas:

Demostrar la regeneración de tejidos.

Lograr la curación oportuna de las áreas quemadas.

6. Falta de movilidad

Pte. tiene orden medica de descanso total. Pte. es asistido en sus ADL, autocuidado, alimentación y posee catéter urinario.

00040- Riesgo de Síndrome de Desuso

 Relacionado a descanso total manifestado por la necesidad de ayuda en ADL.

Autocuidado: Actividades de la Vida Diaria (ADL)

Verbalizar y demostrar su disposición a participar en las actividades.

Demostrar las técnicas y comportamientos que permitan la reanudación de las actividades. Movilidad:

Mantener la posición de la función de como se evidencia por la ausencia de contracturas. Mantener o aumentar la fuerza y la función de la parte del cuerpo afectada y / o compensatoria.

7. Prevención de caídas

Pte. se encuentra en descanso total por orden médica. Pte tiene uso de morfina en su farmacoterapia que puede causar mareo y confusión.

00090- Deterioro de Habilidad de Traslado

 Relacionado a uso de medicamento morfina manifestado por orden médica de descanso total.

Movilidad:

Mantener o aumentar la fuerza y la función de las partes del cuerpo afectadas.

Verbalizar disposición a, y participar en las actividades, deseados.

Demostrar técnicas o comportamientos que permiten la continuación o reanudación de actividades.

8. Falta de conocimiento sobre su condición de salud

Pte. manifiesta preocupación por no conocer proceso de autocuidado de salud después de sufrir accidente y tratamientos post-alta.

00126- Conocimientos deficientes

 Relacionado a cambios en cuidados de salud manifestado por preocupación del paciente.

Conocimiento: Proceso de la Enfermedad

Participar en el proceso de aprendizaje.

Verbalizar comprensión de la condición, el pronóstico y complicaciones potenciales.

Régimen Terapéutico:

Verbalizar comprensión del régimen terapéutico y la justificación de las acciones.

Iniciar los cambios de estilo de vida necesarios.

9. Preocupación por autoconcepto  

Pte. refiere que tendrá cicatrices “feas” en todo el cuerpo.

00153- Riesgo de Baja Autoestima Situacional

Relacionado a desarrollar una percepción negativa de valía propia manifestado por verbalización del pte. con referencia al aspecto futuro de las cicatrices.

Imagen corporal:

Introducir cambios en el concepto de sí mismo sin negar la autoestima.

Verbalizar aceptación de sí mismo en la situación.

Rol:

Hablar con la familia / SO acerca de la situación y de los cambios que se han producido.

Desarrollar metas realistas y planes para el futuro.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

RACIONAL CIENTIFICO

EVALUACION

#1

Elevar las extremidades quemadas periódicamente.

 Envolver las extremidades en la posición de la función, evitando posición de flexión de las articulaciones afectadas, utilizando férulas y estribos como sea necesario.

 Cambiar de posición con frecuencia y ayudar con la activa y pasiva de rango de movimiento (ROM) ejercicios, tal como se indica.

 Evaluar los informes de dolor, tomando nota de la ubicación / el carácter y la intensidad (Escala de 0-10).

Proporcionar medicamentos y / o el lugar de hidroterapia en su caso antes de realizar cambios de apósitos y desbridamiento.

 Proporcionar confort básico medidas de masaje de zonas no lesionadas y cambios frecuentes de posición.

#1

Elevación puede ser necesario inicialmente para reducir la formación de edema.

 Posición de la función reduce deformidades y contracturas, y promueve la comodidad.

 Movimiento y el ejercicio reducen la rigidez de las articulaciones y los músculos, pero el tipo de ejercicio depende de la ubicación y extensión de la lesión.

 El dolor es casi siempre presente en algún grado a causa de la variación la gravedad de la afectación de los tejidos / destrucción, pero es por lo general más graves durante el cambio de apósitos y desbridamiento.

 Reduce el malestar físico y emocional grave asociada con procedimientos dolorosos.

Promueve la relajación y reduce la tensión muscular y general fatiga.

#2

Implementar técnicas de aislamiento adecuadas, como se indica.

 Uso de batas, guantes, máscaras y una técnica aséptica estricta durante atención directa de la herida y proporcionar estéril o recién lavada ropa de cama y batas.

Controlar y limitar los visitantes.

 Evitar contacto de la superficie piel a piel.

Examine las heridas todos los días; cambios de notas y documentos en aspecto, olor, o la cantidad de drenaje.

 Administrar agentes antimicrobianos tópicos, como se indica.

 Líneas IV en las áreas no quemadas.

 Obtener cultivos de rutina y sensibilidades de las heridas y drenaje.

Ayudar con la biopsia.

#2

Evita la exposición a microorganismos infecciosos. Evita la contaminación cruzada y reduce el riesgo de adquirir infección.

 Evita la contaminación cruzada de los visitantes. Evita la adherencia a la superficie que puede ser tocar y fomenta la curación adecuada.

 Identifica la presencia de tejido de granulación y cicatrización que indica proporciona para la detección temprana de la infección de quemado de heridas. Ayudar a controlar el crecimiento de bacterias y prevenir secado de la herida, lo que puede causar que el tejido más destrucción.

Disminución del riesgo de infección en el sitio de inserción con posibilidad de progresión a septicemia. Permite la detección temprana y el tratamiento específico de la herida infección.

#3

Identificar los factores de riesgo individuales. Auscultar abdomen de presencia, ubicación y características de sonidos del intestino.

Evaluar la ingesta alimentaria y el líquido usual; comparar con consumo actual.

 Consulte con un dietista o nutricionista, tal como se indica.

 Implementar programa intestinal: administrar ablandadores de heces de rutina

#3

Refleja la actividad del tracto gastrointestinal. Proporciona la línea de base para la comparación, promueve el reconocimiento de cambios, y ayuda a establecer una preventiva.

 Evita la deshidratación y disminuye la reabsorción de agua desde el intestino, promoviendo heces más blandas.

 Útiles para proporcionar una dieta equilibrada con la fibra y mayor que cliente puede continuar después del alta para mejorar la consistencia de las heces y facilitar su paso.

Se utiliza para prevenir o tratar el estreñimiento.

#4

Mantener la movilidad, control del dolor, y el programa de ejercicios.

Evaluar los obstáculos a la participación en el autocuidado.

 Identificar y planificar para las modificaciones ambientales.

Permitir al cliente tiempo suficiente para completar las tareas a medida máxima de la capacidad.

 Capitalizar las fortalezas individuales.

 Consulte individuo con especialistas en rehabilitación, como en el trabajo terapeuta.

Organizar la evaluación de la salud familiar antes de la descarga, con seguimiento después.

#4

Apoya la independencia física y emocional.

Se prepara para una mayor independencia, lo que mejora la autoestima.

Puede ser necesario más tiempo para completar las tareas por sí mismo sino que proporciona una oportunidad para una mayor sensación de confianza en sí mismo y autoestima.

Útiles en la determinación de los dispositivos de ayuda para satisfacer individuo necesidades, como abrochadores, calzador de mango largo, alcanzador y ducha de mano.

Identifica los problemas que se pueden encontrar a causa de nivel actual de la discapacidad.

#5 

Inspeccionar la piel, los tejidos y las membranas mucosas de forma rutinaria. Evaluar el estado nutricional e iniciar medidas correctivas, como indicado.

 Se recomienda una ingesta adecuada de líquidos, especialmente en presencia de cognoscitiva discapacidad.

 Mantener una higiene estricta piel.

 Cambiar frecuentemente de posición en la cama. Mantener las sábanas y ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas, migas y otros materiales irritantes. Prepararse para un injerto de piel.

#5

Proporciona oportunidades para la intervención temprana.

 Prevención de la deshidratación es necesaria para mantener la circulación volumen y la perfusión tisular.

 Mejora la circulación, el tono muscular y la movilidad de las articulaciones y promueve la participación de los clientes.

Evita la fricción o abrasión lesiones de la piel.

 Ayuda en la cicatrización y la regeneración celular.

Puede ser requerido para cerrar grandes úlceras.

#6

Medicar todo el día, o de manera significativa antes de los procedimientos y las actividades, de manera que el cliente es capaz de participar.

 Demostrar y ayudar con las técnicas de transferencia y el uso de ayudas para la movilidad, tales como un trapecio, andador, muletas o bastones.

Realizar o ayudar con la ROM de las articulaciones no afectadas.

 Promover la participación en el programa de ejercicios de rehabilitación.

 Fomentar la participación en las ADL.

 Consultar con los terapeutas físicos y ocupacionales y de rehabilitación especialista.

#6

Analgesia adecuada es una prioridad para disminuir el dolor, reducir la tensión muscular y espasmos, y facilitar la participación en terapia.

 Facilita el autocuidado y la independencia del cliente.

Cliente con la enfermedad degenerativa de las articulaciones puede perder rápidamente función durante los períodos de actividad restringida. Promueve una actitud positiva y alienta la participación en terapia.

Útil en la creación de actividad individualizada y programa de ejercicios.

#7

Realizar la evaluación inicial y permanente, el riesgo de caídas, incluyendo la caída la historia, la marcha y la evaluación del equilibrio, la cognición, la utilización de auxiliares de movilidad y las condiciones ambientales.

Ayudará con el transporte y la deambulación si está indicado.

 Revisar el uso seguro de los dispositivos de movilidad y dispositivos complementarios tales como caminante, aparatos ortopédicos y prótesis. Consultar con los terapeutas físicos y ocupacionales y de rehabilitación especialista.

#7

La información puede ayudar a determinar el potencial del cliente para caer e identificar cuáles son los factores de riesgo puede ser modificado como medicamentos, deficiencias sensoriales no corregidos, o zapatos que le queden mal.

 Evita las caídas accidentales y lesiones.

Promueve la independencia en la movilidad; reduce el riesgo de caídas.

Útil en la creación de un programa de ejercicio y la actividad individual y la identificación de ayudas.

#8

Revisar la cirugía específica o procedimiento realizado y especificaciones futuras.

Evitar el estrés de riesgo ambiental factores incluyendo la exposición a las multitudes o las personas con infecciones.

 Discutir la terapia de drogas, incluyendo el uso de prescrito y OTC analgésicos, y la reanudación de los signos y síntomas.

Identificar signos y síntomas que requieren evaluación médica.

Remarcar necesidad de visitas de seguimiento con los proveedores, incluyendo terapeutas y de laboratorio.

 Identificar los recursos disponibles.

#8

Proporciona la base de conocimientos de la que el cliente puede hacer decisiones informadas.

Reduce el potencial para las infecciones adquiridas. Monitorea el progreso de la curación y evalúa la eficacia del régimen.

Promueve reconocimiento y tratamiento de las complicaciones en desarrollo temprano.

Proporciona recursos adicionales para la referencia después del alta.

Promueve la auto-atención eficaz.

#9

Evaluar significado de la pérdida o cambio en el cliente y familia, incluyendo expectativas futuras y el impacto de cultural y  religiosa.

Establecer límites sobre el comportamiento de mala adaptación.

Sea realista y positiva durante los tratamientos, en la enseñanza de la salud, y en el establecimiento de objetivos dentro de las limitaciones.

 Proporcionar esperanza dentro de los parámetros de la situación individual.

 Mostrar las diapositivas o imágenes de cuidado de quemaduras u otros resultados de los clientes. Fomentar la interacción de la familia con los otros y con equipo de rehabilitación.

Proporcionar grupo de apoyo para la familia.

#9

Episodios traumáticos tienen resultados en los cambios repentinos e imprevistos, la creación de sentimientos de dolor por las pérdidas reales o percibidas.

Esto requiere apoyo para trabajar a través de una óptima resolución.

 Cliente y por tanto tienden a hacer frente a esta crisis de la misma manera en que se han ocupado de problemas en el pasado.

Mejora la confianza y la relación entre el cliente y la enfermera.

 Promueve la aceptación de la realidad del perjuicio, así como el cambio en el cuerpo y la imagen de sí mismo como diferente.

 Palabras de aliento pueden apoyar el desarrollo de positivo conductas de afrontamiento.

Permite al cliente y familia ser realista en las expectativas.

 Prepara a cliente y familia para las reacciones de los demás y anticipa maneras de tratar con ellos.