PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA (GESTANTE)

Universidad de la República[pic 1][pic 2]

Facultad de Enfermería

Dpto. Materno Infantil

SEMINARIO – CASO CLÍNICO

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA (GESTANTE)

Dirigido a:

Prof. Asis. Lic. Esp. Eduardo Davyt                                                                   

Centro Hospitalario Pereira Rossell  – Hospital de la Mujer

Maternidad – Preparto y Sala de Nacer

Montevideo, noviembre 2016

INDICE:

INTEGRANTES

• Br. Acuña, Ana                                       3.571.430-3
• Br. Andrade, Camila                               5.111.395-1
• Br. Barboza, Alexis                                 4.437.272-2
• Br. Figueroa, Lorena                               4.686.870-3
• Br. Floretta, Estefany                              4.529.613-7
• Br. Iparraguirre, Mariana                         4.996.500-7
• Br. Lopez, Silvana                                   2.813.769-9
• Br. Marina, Katia                                      5.698.520-2
• Br. Toledo, Nicolás                                  5.476.911-5
• Br. Valenzuela, Maximiliano                    4.804.629-4
• Br. Viana, David                                       3.843.084-9

INTRODUCCIÓN

El siguiente caso clínico fue realizado por un grupo de once estudiantes de la Universidad de la República, Facultad de Enfermería, cursando la Licenciatura en Enfermería, plan de estudios 93 de la Cátedra Materno Infantil a cargo del Lic. Esp Eduardo Davyt, correspondiente a la segunda rotación, segundo nivel en turno tarde.

Este trabajo tuvo como objetivo desarrollar y exponer a compañeros de curso y profesores a cargo, el aprendizaje del proceso de atención de enfermería en el segundo de atención en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, entre el - de noviembre y el – de noviembre, a través de la técnica de seminario de caso clínico.

Para tal finalidad se abordó una usuaria en período gestacional.

OBJETIVOS.

OBJETIVO GENERAL.

Brindar cuidados de Enfermería mediante la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en una usuaria en período gestacional, en el segundo de atención.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Aplicar el proceso de atención de enfermería a fin de identificar patrones funcionales y psicosociales alterados.

Formular y priorizar diagnósticos de Enfermería que favorezcan el proceso de salud-enfermedad de la usuaria y guíen la elaboración de un plan de cuidados.

Elaborar pautas de promoción de la salud y prevención de enfermedades o complicaciones.

I. DATOS PATRONÍMICOS

Iniciales: A. M.

Edad: 35 años

Estado civil: en concubinato

Procedencia: Montevideo (Prado)

Nivel de instrucción: Terciaria completa (Escuela de periodismo)

Situación laboral: Desocupada

Fecha de la consulta: 7.11. 2016

II. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES

Fumadora activa y pasiva

ANTECEDENTES FAMILIARES

HTA, dislipemia (padre)

ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS

CEV vigente, no antigripal

Antitetánica administrada durante el embarazo actual por extravío de la constancia anterior

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

1 gesta anterior, parto vaginal (hija de 16 años)

III. EMBARAZO ACTUAL

Edad gestacional: 38 semanas.

Captación precoz: sí

Número de controles: 10

FPP: 17.11.2016 por ecografía (FUM incierta)

Embarazo: planificado y aceptado, mal tolerado por:

• Pielonefritis gestacional en la semana 29 tratada con Nitrofurantoína v/o
• Amenaza de parto prematuro en la semana 36, con una internación de 7 días (del 21 al 27.10), durante la cual se administra tratamiento de maduración pulmonar fetal
• Diabetes gestacional tratada con dieta

Aumento ponderal: 3kgs

Feto: Ecografía y Ecodoppler del 27.10 evidencian probable RCIU y PEG

Situación actual: reingresa el 3.11 para realización de nuevo Ecodoppler y permanece internada por contracciones uterinas dolorosas e hidrorrea

Paciente cursando: trabajo de parto falso, con CUD irregulares, sin modificaciones cervicales

Indicaciones médicas:

• Vitamina D 1000UI/día v/o
• Calcio 2gr/día v/o
• Hierro 2 comp/día v/o
• HGT pre desayuno y cena, HGT 1 hora post almuerzo
• Paraclínica en sangre (rutinas) y orina completa (resultados pendientes)

IV. PRIMERA IMPRESIÓN

Gestante en su unidad con acompañante, en posición decúbito dorsal, ventilando espontáneo, con piel y mucosas normocoloreadas. Presenta VVP en MSD. Tanto la usuaria como su unidad se encuentran en adecuadas condiciones de higiene.

V. VALORACIÓN PSICOSOCIAL

Usuaria de 35 años, vive con su pareja, suegra e hija de 16 años en Montevideo (barrio Prado).

Cursó secundaria completa y realizó una formación terciaria de periodista, profesión que desempeñó en varios canales de radio. Se encuentra actualmente desocupada y el sustento familiar es provisto por su pareja, que realiza changas. La usuaria manifiesta situación económica precaria, aunque confía en poder volver a ejercer su profesión en cuanto su proceso de maternidad se lo permita.

El núcleo familiar cuenta con una vivienda propia de material con tres dormitorios, servicio de UTE y OSE, heladera,  calefacción a leña y servicio de saneamiento.

Tienen un perro que transita libremente dentro de la casa.

Se observa buena contención y sostén por parte de la pareja e hija mayor de la usuaria.

Ésta expresa ansiedad ante la perspectiva de una cesárea y de un recién nacido pequeño para la edad gestacional.

VI. VALORACIÓN SISTÉMICA

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

• Usuaria orientada en tiempo y espacio
• Refiere CUD intermitentes
• Refiere cansancio por trastorno del patrón del sueño desde hace tres días debido a CUD
• Demuestra ansiedad por eventual cesárea y RN PEG

SISTEMA GENITO REPRODUCTOR

• Útero grávido de 38 semanas de embarazo
• CUD intermitentes
• Sin hidrorrea, ni genitorrea
• Sin dilatación cervical
• Mamas turgentes, pezones formados, reflejo calostral positivo

SISTEMA ENDÓCRINO-METABÓLICO

• DG tratado con régimen diabético
• Control de glicemia capilar pre desayuno y cena y 1 hora post prandial en el almuerzo

SISTEMA DIGESTIVO NUTRICIONAL

• Usuaria tolera vía oral y refiere apetito
• Dieta de diabético cumplida parcialmente durante el embarazo
• Aumento ponderal inadecuado de solamente 3kgs durante todo el embarazo

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

• Lordosis pronunciada por embarazo a término
• Deambula con lentitud, pero sin dificultad

SISTEMA TEGUMENTARIO

• Piel y mucosas normocoloreadas e hidratadas, pliegue cutáneo instantáneo
• Presenta VVP Ab. nº 20 en MSD
• T°axilar: 36°

SISTEMA CARDIO-VASCULAR

• Pulso regular y golpeado
• Sin edemas en MMII
• PA: 100/60 mmhg
• FC: 74 ppm

SISTEMA RESPIRATORIO

• Eupneica, sin tos ni secreciones
• FR: 18 rpm

SISTEMA NEFRO-URINARIO

• Orina espontáneo cada 2 horas aproximadamente
• No refiere ardor ni dolor en la micción

Valoracion Cefalo – caudal del Recien Nacido

Cabeza:

• Simetrica   Perimetro cefálico: 33 cm  P 15
• No hematomas
• No moldeamientos
• Fontanelas: Normotensas
• Normo-implantacion de pabellón auricular
• Ojos : Simetricos ,fija la vista ,  no hemorragia conjuntival , no secreciones, no ictericia.
• Nariz: Permeable , no aleteo ,no secreciones.
• Lengua y Boca: Tamaño normal , normocoloreada , paladar integro, no muget , no dientes neonatales.

Reflejos:

• Moro: presente
• Marcha: presente
• Succion – deglución: presente

Torax:

• Simetrico
• No apneas
• No ruidos ni tiraje respiratorio.

Abdomen:

• No excavación
• No distensión
• Simetrico
• No retracción del xifoides
• No retracciones intercostales

Cordon Umbilical:

• Por fuera del pañal
• Cubierto con gasa
• No secreciones
• No olor fétido
• Enrojecimiento
• Tecnica de curación correcta
• Pliegue normoelastico

Miembros Superiores:

• Flexion  y tono muscular adecuados
• No asimetrías

Miembros Inferiores:

• Flexion y tono muscular adecuados
• No asimetrías

Zona Perineal:

• No presencia de pseudomenstruacion

• No lesiones en vulva
• No alteraciones de la micción y deposición

Espalda:

• Integra

Peso actual: 2760gr  P50  Aumento ponderal : 65 gr/dia  Talla actual: 48,5 cm  ↑P15

Valoración del vinculo Madre – Hijo

Vinculo madre – hijo adecuado, madre cariñosa , con técnica de lactancia correcta , participa de consulta con interés , realiza preguntas acerca de cuidado del cordón umbilical y sueño seguro. Padre fumador , madre fumadora activa y pasiva.

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