Proceso de Atención de Enfermería en Paciente Femenino de 20 años que presenta confusión aguda

Proceso de Atención de Enfermería en Paciente Femenino de 20 años que presenta confusión aguda

I.INTRODUCCION

Proceso de Atención de Enfermería

El Proceso Atención de Enfermería (PAE) es un término que se aplica en un sistema de intervenciones propias de enfermería para el cuidado de la salud del individuo familia y comunidad, implica el uso del método científico para la identificación de las necesidades. El (PAE) lo integran 5 etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, como todo método, sus etapas son sucesivas y se relacionan entre sí.

En este trabajo se presenta a un paciente femenino con la edad de 20 años, quien ingresó al hospital en sala de urgencias por dolor de cabeza agudo y fatiga Se encuentra consiente, refiere todos sus datos personales y familiares con exactitud, se considera hacer una evaluación más detallada del paciente para descartar cualquier anormalidad.

1. Valoración

La Valoración de Enfermería es la parte más importante en la realización de los Planes de Cuidado, ya que, en una buena valoración inicial, se detectarán los Problemas de Salud que se traducirán posteriormente en los Diagnósticos Enfermeros.

1.1 Datos biográficos.

Femenina de 20 años edad, su grado de estudios es Preparatoria y continua sus estudios superiores. Primera vez que viene a consulta. No viene acompañada. Procedente de Cancún.

1.2 Antecedentes personales no patológicos.

Sin hijos, vida sexual activa. Hábitos de higiene personales diarios y frecuentes durante el día, sin adicción al tabaco, alcohol, toxicomanías, sin alergias específicas a medicamentos y exterior natural e inmunizaciones completas. El tipo de alimentación es balanceada a edad y peso. Refiere que no hace ninguna actividad física. Cuenta con un pequeño departamento y todos los servicios de urbanización.

1.3. Antecedentes heredofamiliares.

- Tía paterna con Diabetes e Hipertensión

 -Abuelo materno con Diabetes e Hipertensión

1.4 Antecedentes personales patológicos.

A los 11 años de edad el paciente presentó varicela sin complicaciones.

1.5 Padecimiento actual.

El paciente manifiesta tener dolor en la parte frontal y parietal del cráneo, además de fatiga, dolor muscular en los hombros y espalda.

1.6 Diagnóstico médico:

Se sospecha de estrés a simple vista por los síntomas que la paciente a referido, pero se seguirá investigando para estar totalmente seguros.

1.7 Valoración por patrones funcionales.

Patrón 1: PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD: 

Se considera que es un paciente sano, realiza sus actividades con muy poco ánimo, cuenta con nerviosismo y ocasionalmente refiere tener dolores de cabeza. Realiza sus hábitos de higiene diarios y adecuados, su cepillado de dientes es dos veces al día, el baño es diario con cambio de ropa a limpia.

Patrón 2: NUTRICIONAL-METABOLICO: 

Su ingesta de alimentos varia dado que no cuenta con una dieta estricta; consume tres ingestas diarias (mañana, tarde y noche) como mejor puede. Su ingesta de líquidos varía entre los 2 a 4 litros diarios dependiendo las actividades que realice. El apetito ha disminuido desde su llegada Puebla. Su peso actual es de 78kg, su peso anterior es de 82kg, presenta una reducción de peso de 4 kg en un mes. La talla es de 1.75 cm, maneja un IMC de 24.5, es adecuado para su edad, pero se debo notar la pérdida de peso sin algún esfuerzo físico o cambio a una dieta saludable.

Patrón 3: ELIMINACIÓN:

Últimas evacuaciones presentadas normales, no presenta estreñimiento, padece de algo de diarrea, pero no hace uso de medicamentos o laxantes para evacuar. las características de la orina son de color amarillo claro, así que no sospechamos de algún problema urinario, pero no lo descartamos.

Patrón 4: ACTIVIDAD- EJERCICIO:

Refiere a que a mitad de su día se encuentra cansada, con sueño y le cuesta terminar sus actividades; no realiza ningún tipo de ejercicio. La persona puede cuidar de sí misma en todos los aspectos. Sale de una vez cada quince días a un bar o antro por las noches con sus amigos. Presión arterial algo baja, igual que la frecuencia respiratoria.

Patrón 5: SUEÑO-REPOSO:

 Duerme de 8 a 12 horas diarias por la noche, a veces no logra conciliar el sueño y se despierta regularmente de 2 a 3 veces por la noche; al despertar refiere que se encuentra estable. No tiene pesadillas y no ocupa ningún medicamento o sustancia para conciliar el sueño.

Patrón 6: COGNITIVO-PERCEPTUAL:

Su capacidad para percibir sonidos es buena, esta se evaluó mediante una otoscopia, el sentido gustativo sin alteraciones: percibe los sabores de manera correcta, no tiene problemas con la memoria, pero con forme pasa el tiempo tiene problemas al concentrarse y tomar una decisión. Refiere que le dan dolores de cabeza en la zona parietal y frontal del cráneo, se recuesta y cierra los ojos para tranquilizar el malestar.

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