PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA casos

VALORACION

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

ACCIONES

JUSTIFICACION

Eda: 39 años

-sexo masculino

-SV.

 TA: 140/90mmHg

FC: 84X'

FR:22X'

Tº: 37.ºC

-Fractura del miembro

Inferior derecho.

- herida postquirúrgico

-indicación de un analgésico diclofenaco c/8 hs.

-

 El Pte. manifiesta dolor en una escala de 0 a 10 un 5 en el miembro inferior derecho.

-presenta Quejido por dolor

- Reposo prologado en cama.

- manifiesta dolor al movilizarse.

DOLOR AGUDO

R/C

FRACTURA DEL

MIEMBRO

INFERIOR

DERECHO

El paciente

Manifestará

Disminución de

 signos y síntomas

  de dolor a una

escala de 2a 3 en

 20 minutos aproximadamente.

●controlar de SV.

●Administración de diclofenaco (previa prescripción médica) en la medida necesaria.

● Valorar la respuesta a la medicación.

● Debemos controlar el dolor cada 10 minutos aproximadamente, incluyendo Localización, calidad, duración, frecuencia del dolor e intensidad (utilizando la escala de 0 a 10).

●Reforzar analgesia antes de realizar procedimientos que le causen dolor al Pte.

●constatar la presencia de signos no verbales de dolor.

●Educar al paciente sobre el manejo del dolor.

●Cambio de posiciones, rotarlo cada 2 horas aproximadamente.

Evitar las lesiones por presión.

.

● Brindar apoyo emocional y confort.

●Registrar las actividades y las respuestas y las respuestas del sujeto de cuidado a las técnicas y fármacos utilizados. De esta forma se tendrán las bases para las intervenciones posteriores

.

● El dolor intenso o el que actúa sobre las funciones vitales tiende a aumentar FR y TA puede afectar la recuperación de forma negativa.

Controlar el dolor ayuda aliviar el sufrimiento.

●diclofenaco es un analgésico que reduce el dolor. Para esto debemos valorar los SV especialmente la FR, TA antes y después de administrar la medicación.

● Valorar la respuesta a la medicación a los minutos después de administrarlo, ya que debemos tener en cuenta los efectos del analgésico y sus efectos secundarios. La identificación de las reacciones adversas y/o efectos secundarios es necesaria para realizar acciones de corrección y modificación del plan asistencial.

 ●controlar el dolor es muy importante para mejorar la calidad de vida del Pte. El dolor causa angustia y sufrimiento a los Pte. y sus seres queridos.

●Debemos reforzar la analgesia, realizándole un rescate de analgesia porque a veces el Pte. manifiesta un dolor intenso al movilizarlo y luego cuesta mucho compensarlo.

●Reconocer la presencia del dolor e informar al paciente sobre las medidas al implementar, ya que disminuye la atención que experimenta el Pte., expresando interés y disponibilidad de ayuda para enfrentar su dolor.

●Utilizar estrategias de modificación del dolor, ya que la percepción del dolor puede disminuir por distracción o cambios del centro de atención.

-Alentar al paciente a usar medidas de alivio de dolor lo antes posible, ya que cuando el dolor es leve es más fácil manejarlo.

●Ayudar con los cambios de posición. Este alivia la presión, las molestias y así prevenir las lesiones por presión.

-Acomodarlo, para brindar mayor confort, y optimizar el funcionamiento corporal.

Respetar el alineamiento corporal, dentro de las posibilidades.

-manipular las extremidades afectadas, apoyándolas con manos o amuladas. Los dolores musculares surgen con los movimientos, el apoyo adecuado disminuye la tensión de los tejidos blandos.

● Hablar con Pte. para que exprese sus inquietudes y preocupaciones.

-tranquilizar al sujeto de cuidado y allegados durante los episodios de dolor.

-La interacción social, distracción y estimulación sensorial pueden modificar las experiencias dolorosas.

-

Edad 49 años

-sexo masculino

- SV

TA: 140/90mmHg

FC: 84X'

FR:22X'

-Fractura en el miembro inferior derecho

- postquirúrgico

- padre de 2 hijos

-manifiesta haber perdido su empleo

-Su actividad laboral representa los únicos

Ingresos familiares.

-manifiesta preocupación por no ver su hijo.

-temor por la recuperación.

- llantos repentinos

-preocupación por su situación actual.

- manifiesta no dormir bien.

ANCIEDAD

R/C

SENSACION DE INESTABILIDAD

ECONOMICA.

El sujeto de atención manifestará verbalmente estar tranquilo durante la internación.

 ●control de signos vitales.

●Disminuir situaciones que aumenten la ansiedad proporcionar ambiente tranquilo, utilizar frases cortas, explicar procedimientos a realizar.

●promover apoyo por parte de otras personas allegadas.

●Lograr un buen dialogo con el paciente.

●Técnicas de relajación y ejercicios.

Registrar lo actuado.

●La ansiedad, emociones, el miedo, la angustia, excitación y otras emociones harán que aumente TA (hipertensión) en forma súbita. Nosotros debemos disminuir la tensión emocional del Pte. Antes de tomarle la TA, ya que si se lo tomamos en ese momento no será exacto.

●la ansiedad es un sentimiento de incomodidad y de tención que experimenta una persona frente a la vida sus manifestaciones físicas son importantes puede ir desde una ligera modificación del pulso, de la respiración o TA. Hasta una evaluación muy significativa de los signos vitales.

●Los factores estresantes pueden hacer fracasar los mecanismos homeostáticos de adaptación.

●La colaboración de los miembros allegados ayuda al sujeto de cuidado a encontrar otras alternativas para afrontar los problemas.

● El dialogo fomentara un ambiente de trabajo estable, de reciprocidad, y “confianza” tanto con la paciente como con su entorno; son los mejores referentes de lo que realmente le gusta, conoce, desconoce.

Este dialogo permite también saber que preparado esta para afrontar el periodo de internación prolongado, y que pueda sobrellevarlo conociendo la medicación que recibe y el tratamiento; y de tal manera pueda alertar a la aparición de signos y síntomas que no se tienen en cuenta.

●El ejercicio es también bueno para restaurar la motivación y bienestar del sujeto.

Eleva el ánimo y cambia el pesimismo y la depresión en optimismo y buen humor.

Edad 49 años

- Sexo masculino ---fractura de platillo tibial.

- Pte. Postquirúrgico

- medicado con analgésico.

-hospitalización, reposo prologado

 en cama.

-dolor en herida operatoria

- dificultad para movilizarse.

ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD R/C

FRACTURA DE FEMUR DEL MIEMBRO INFEROR DERECHO

El PACIENTE  ALCANZE Y MANTENGA SU POTENCIAL DE ACCIÓN DURANTE LA INTERNACION.

-●Realizar ejercicios de movilización activa, pasiva y funcional,

Progresivamente.

●Educar al Pte., para que utilice el miembro no afectado y ejercitar el afectado.

●Educar a la familia para realizar ejercicios activos con ayuda y ejercicios pasivos.

●realizar cambios posturales al paciente.

●los ejercicios estimulan el funcionamiento de los músculos, nervios, huesos y articulaciones (aparato cardiovascular y respiratorio), evitan deformidades.

Ejercicios pasivos: son realizados por el terapeuta o la enfermera sin la ayuda del Pte. es muy bueno para conservar la máxima función articular: conserva la circulación en niveles óptimos.

Activos ayudados: ejercicios realizados por el Pte. con la ayuda del terapeuta o enfermera. Para fomentar la función normal de los músculos.

Activos: son realizados por el Pte., sin ayuda, como sentarse, acostarse, cambiar de lado.etc. con el fin de aumentar la fuerza muscular.

●pasivos: la familia puede estabilizar la articulación proximal y sostendrá la parte distal. Deben mover la articulación de forma uniforme, lenta y suavemente en todo su arco de movimiento. Evitará producir dolor.

Activos ayudados: la familia sostendrá la parte distal y animará al Pte. a que mueva la articulación activamente en todo el arco de movimiento. Proporcionará el mínimo de asistencia necesaria para lograr la acción.

● los cambios posturales son modificaciones realizadas en la postura corporal del Pte. encamado.

Objetivo: prevenir las lesiones y otras complicaciones derivadas de la inmovilidad, ayudando al Pte. a mantener una postura adecuada para favorecer su bienestar todo ello en condiciones de seguridad y comodidad.

Edad 49 años

Sexo masculino

Fractura del platillo tibial.

El Pte.  con una vía periférica

Herida quirúrgica

Secreción  de hemático de la incisión.

 -pérdida de peso

- hospitalización e inmovilidad prologado.

- dificultad para movilizarse debido al dolor.

- Tabaquista

-signos de deshidratación 

-Reposo prolongado en cama.

-

RIESGO DE INFECCION

El paciente no manifestará  ningún signos y  síntomas  de infección durante la su internación.

●Identificar factores de riesgo: edad de Pte.

- motivo de internación

-procedimientos de invasivos

-heridas quirúrgicas

-tabaquismo

-inmovilidad prolongada

-desnutrición

-solución de continuidad de la piel.

●Control de SV. Y comparar con los basales en busca de cambios tempranos que indiquen infección.

●Mantener una técnica aséptica para la realización de procedimientos invasivos y sus cuidados (venoclisis..etc.)

●Limpiar la piel después de cada episodio de incontinencia y aplicar una pomada o utilizar dispositivos de barrera contra la humedad.

● Promover la ingesta de nutrientes acorde a la dieta indicada.

-Cambios posturales.

-Estimular el consumo de líquidos. hidratación electrolítica.

●Reducir la posibilidad de la susceptibilidad del Pte. A través de: inmunización. - Administración de antibióticos prescriptos.

Registrar los actuado.

Una lesión en la piel es una interrupción traumática o patológica, existiendo muchos tipos de lesiones que se ven alterados ya sea por traumatismo, cirugía.

-

En cualquier tipo de operación, las infecciones son una amenaza constante, por lo infección en que es necesario vigilar muy de cerca el sitio de la incisión para descubrir signos de la herida. La piel y las mucosas alojan microorganismos que se encuentran en el aire. En ocasiones se deja expuesta una herida, en particular si es superficial y ha cerrado por sí mismo. Sin embargo, la mayor parte de las incisiones quirúrgicas y heridas que afectan tejidos profundos se protegen con un apósito estéril.

● La valoración de los signos vitales, sirve para conocer si el organismo está presentando anomalías internas. Sobre todo, controlar la temperatura es un signo de infección.

.●. La colonización cruzada o infección cruzada es un importante mecanismo en la patogénesis de la infección nosocomial. El lavado de manos antes y después del contacto con el pte un medio efectivo para eliminar el tránsito de bacterias entre pacientes.  En general todos los trabajos muestran una mayor eficacia con el lavado con jabones antisépticos.

●La humedad estimula la multiplicación de microorganismos. Es más probable que los apósitos húmedos con exudado fomenten la proliferación de microorganismos que cuando están secos. Los apósitos se cambian con frecuencia siempre que se humedecen; ya que el líquido no sólo irrita la piel, sino que también es un sitio probable de infección.

●La administración debe ser dentro de los 15 minutos aproximadamente de la hora programada para asegurar los niveles terapéuticos, previendo, de esa manera, la resistencia antibiótica.

● fomentar la movilización para evitar periodos prologados de presión

- rotar a la paciente cada 2 horas ya que mejora la circulación y la formación de lesiones por presión.

●APLICAR una pequeña cantidad de ALGUNA POMADA ANTIBIOTICA.

Administración de medicación para profilaxis.

Y antibióticos.

Edad 49 AÑOS.

SEXO: M

- fractura de platillo tibial.

- heparina 5000UI

-herida postquirúrgica

-dificultad para movilizar.

Dolor al movilizarse

-

Internación y Reposo en cama prologado.

• Signos de

deshidratación

          PI:

Riesgo de trombosis  

R/C internación prolongada y falta de movimiento.

 El paciente manifestara haber logrado  incorporar  los conocimientos, utilizando las posturas corporales enseñadas

●iniciar medidas para la prevención de formación de trombos.

●Valorar los miembros inferiores.

Color, Calor.

● Facilitar paños calientes para pasarlo por los miembros inferiores.

● Administrar según indicación médica anticoagulantes: heparina 5000 UI. Subcutánea.

● Trabajar en conjunto, sobre lo desconocido, que predispone a la formación de trombos.

●iniciar medidas para la prevención de formación de trombos.

●Valorar los miembros inferiores.

Color, Calor.

● Facilitar paños calientes para pasarlo por los miembros inferiores.

● Administrar según indicación médica anticoagulantes: heparina 5000 UI. Subcutánea.

. más que nada observar que presente calor parejo al resto del miembro, así como también color. En caso de presentarse un color fuera de lo normal, es un signo de alarma de que hay una obstrucción de los vasos y hasta ruptura, que imposibilita el paso de la sangre, presentado al miembro frio y cianótico.

No olvidarse el si presenta o no sensibilidad, pasando un dedo por la planta del pie; la ausencia de sensibilidad es un signo de afectación a nivel neurovascular. Avisar la aparición de estos signos

-

 Edad:49 Años

- Sexo M

- Peso: 58 KG

- Refiere

disminución de peso y apetito.

- fractura de platillo tibial.

- Cirugía postquirúrgico

- Pte. con una vía periférica en su miembro superior izquierdo.

- herida cerrada

- apósito húmedo con escasa excreción hemática

-signos de deshidratación como Labios, mucosa,

piel seca.

- disminución de peso y apetito.

• Reposo en cama prologado.

           PI:

ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

R/C

REPOSO PROLONGADO EN CAMA

(Fractura de fémur en el miembro inferior derecho).

EL PACIENTE  NO PRESENTARÁ ALTERACIONES DE LA  INTEGRIDAD CUTÁNEA AL CABO DE LA  INTERNACIÓN .

•  Valorar de los factores de riesgo.

●Proporcionar una dieta nutritiva

●Evaluar el estado de la piel del pte.

● Dar masajes en las zonas vulnerables no enrojecidas, suavemente y aprovechando cada cambio postural.

●valorar la cicatrización de la cirugía abierta como consecuencia de la cirugía.

-

Vigilar el sitio de incisión en busca de infecciones.  

●La cura de la herida quirúrgica con una técnica aséptica.

●Mantener la ropa de cama seca, limpia y sin arrugas.

•  Aconsejar el cambio de postura, teniendo en cuenta la inmovilización del miembro inferior derecho.

● mantener la piel hidratada

 lubricar la piel con cremas hidratantes o con vitamina A.

.

●Valorar la zona de apoyo, incluyendo manos y pies.

Registrar lo actuado.

● Estado de la piel (lesiones en la piel, circulación de la piel, etc.)

Irritantes químicos (orina por la incontinencia, etc.)

Irritantes mecánicos (mecanismos de inmovilización, etc.)

carencias nutritivas o hídricas (hipoproteinemia, deshidratación, etc.)

Capacidad de moverse en la cama y fuera de ella.

● La nutrición.  es el combustible con que funciona el cuerpo del hombre, es necesario para el crecimiento, la conservación de los huesos y otros tejidos y para regular todos los procesos corporales.

La nutrición de un individuo tiene un gran efecto en el proceso de cicatrización. Las proteínas son necesarias para la formación de nuevo tejido.

 Una piel sana sin alteraciones es la primera línea de defensa del cuerpo contra infecciones y lesiones de los tejidos subyacentes.

-una piel sana sin alteraciones es la primera línea de defensa del cuerpo contra infecciones y lesiones de los tejidos subyacentes.

El mantenimiento de la integridad cutánea es muy importante y se deben realizar constantes medidas de cuidados acerca de la piel para prevenir las abrasiones y lesiones tisulares.

La cirugía es una de las modalidades de terapia médica más importante.

En cualquier tipo de operación, las infecciones son una amenaza constante, por lo que es necesario vigilar muy de cerca el sitio de la incisión para descubrir signos de

infección en que es necesario vigilar muy de cerca el sitio de la incisión para descubrir signos de la herida. La piel y las mucosas alojan microorganismos que se encuentran en el aire. En ocasiones se deja expuesta una herida, en particular si es superficial y ha cerrado por sí mismo. Sin embargo, la mayor parte de las incisiones quirúrgicas y heridas que afectan tejidos profundos se protegen con un apósito estéril.

La humedad estimula la multiplicación de microorganismos. Es más probable que los apósitos húmedos con exudado fomenten la proliferación de microorganismos que cuando están secos. Los apósitos se cambian con frecuencia siempre que se humedecen; ya que el líquido no sólo irrita la piel, sino que también es un sitio probable de infección.

●fomentar la movilización para evitar periodos prologados de presión

- rotar a la paciente cada 2 horas ya que mejora la circulación y la formación de lesiones por presión.

●Mantener la piel limpia y seca, utilizar agua y jabón neutro para higienizar al paciente, de esta forma, se previenen lesiones.

●Reducir la presión cutánea a través de dispositivos como: Colchón de aire o anti escaras, camas con escasa pérdida de aire, cama s de aire líquido, protecciones de talones y otras zonas, cambios posturales cada 2 horas. 

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