Proceso de Atención de Enfermería. Caso

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

PRESENTACIÓN DEL CASO

1.  ETAPA DE VALORACIÓN:

1. ANAMNESIS:

• Fecha: 09 de diciembre de 2019
• Nombre: Gloria Chata Ccalli
• Edad: 27 años
• Sexo: Femenino
• Fecha de nacimiento: 21 de marzo de 1992
• Grado de instrucción: Secundaria completa
• Ocupación: Ambulante
• Dirección actual: Cono Sur-Pasaje Santa Rosa /Coronel Vidal 322
• Procedencia: Puno
• Ingreso: 01/12/19
• Servicio: Cirugía
• Número de cama: 403 F

1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE GORDON:

Patrón 1: Percepción – manejo de salud:

Paciente refiere sentirse regular debido a la inmovilidad de su brazo derecho, se baña y se cambia de ropa cada tres días, ya que no puede asearse sola por la inmovilidad de su brazo; su higiene dental y lavado de manos es escaso. La señora comenta que no consume tabaco ni bebidas alcohólicas, no uso de drogas; refiere no ser alérgica a algún medicamento o alimento.

Sra. Gloria indica que no tiene casa propia, vive alquilada y cuenta con los servicios básicos de agua luz y desagüe, hay presencia de moscas por lo que no realiza aseo en su casa más que solo una vez por semana, tiene seis gatos y debido a ello tuvo problemas con el dueño de la casa.

Patrón 2: Nutricional – metabólico:

Paciente refiere consumir cuatro comidas diarias (Desayuno, almuerzo y cena que le brinda el hospital y una comida adicional que le trae su pareja), refiere comer de todo excepto el pimiento; bebe aproximadamente un litro de agua al día; apetito normal.

Se observa el cabello sucio, graso y casposo; uñas de manos y pies grandes y sucias. Su piel es tibia al tacto, presenta sequedad y deficiencia de higiene, no presenta edema ni lesiones.

Patrón 3: Eliminación:

Sra. Gloria refiere que evacúa una vez al día, sus heces son blandas de color marrón, su evacuación urinaria es de hasta cinco veces por día, de color amarillo claro, sin dolor ni ardor en zona genital

Patrón 4: Actividad – ejercicio:

Paciente refiere tener dificultad para realizar sus actividades con normalidad debido a la inmovilidad de su brazo derecho, portando férula de yeso con vendaje y cabestrillo. Paciente refiera “me canso muy rápido al caminar, siento que me falta el aire”.

Patrón 5: Sueño – descanso:

Paciente indica dormir seis horas diarias con dificultad para conciliar el sueño “pienso mucho en mi hijo como murió, tenía tres hijos, y ahora solo me queda uno”

Patrón 6: Cognitivo – perceptivo:

Sra. Gloria refiere no tener problemas para oír, ver o percibir olores y sabores, refiere tener buena memoria, que aprende mirando y escuchando.

Patrón 7: Autopercepción:

Sra. Gloria se considera una persona seria, pues lo hace para proteger a su hijo, en cuanto a su imagen personal, ella refiere: “no me gusta cómo me veo, estoy muy gorda y ahora con mi brazo peor, no podré hacer nada de mis cosas ni trabajar”. Refiere tener problemas para tomar decisiones, le cuesta porque siente temor de lo sucederá, enfrenta la muerte de su hijo de seis años y refiere sentir apatía, ya que eran tres hijos y se murieron dos de ellos, indica que le gustaría salir del hospital y estar con su hijo y trabajar como antes.

Patrón 8: Rol – relaciones:

Paciente actualmente tiene pareja de 74 años que es carpintero, con el cual convive actualmente junto a su hijo de 2 años. Gloria estudió secundaria completa y actualmente es vende agua mineral en las calles, su pareja es carpintero y apoya económicamente en el hogar, pero indica también que a veces hay problemas por falta de dinero

Patrón 9: Sexualidad y reproducción:

Gloria tiene una vida sexual activa con su pareja, tuvo su primera menstruación a los 12 años y el inicio de sus relaciones sexuales fue a los 18 años; refiere tres cesáreas, duración de período menstrual de 04 días; paciente indica que se realizó ligadura de trompas para no tener más hijos.

Patrón 10: Adaptación tolerancia al estrés:

Paciente refiere preocuparse mucho por el accidente que tuvo, por como se encuentra actualmente, así como sus gastos económicos y su trabajo, por la pérdida de hijo, a veces solo llora hasta que se le pase.

Patrón 11: Valores – creencias:

Sra. Gloria indica que es adventista, cree mucho en Dios. Refiere que lo que le da sentido a su vida en estos momentos es su hijo y teme dejarlo solo.

Patrón 12: Confort:

Paciente no refiere dolor.

Patrón 13: crecimiento y desarrollo:

Paciente con dificultad para realizar sus actividades diarias con normalidad debido a brazo derecho inmovilizado con férula de yeso, miembro con vendaje y cabestrillo.

1. EXAMEN FÍSICO

• Examen antropométrico

Estado Nutricional, paciente con peso de 84.500 kg. Y estatura de 1.47cm.; IMC= 39.11. Se valora la expansión toraxica de 3cm.

• Signos vitales:

T°: 36.8°C    ;      FC: 86x´    ;    FR: 20x´   ;     PA 118/74 mmHg

• Apariencia general:

Paciente LOTEP, sin signos neurológicos inestables, estado de hidratación y nutrición regular, de actitud pasiva, fascies compuestas; presenta miembro superior derecho con férula de yeso, vendaje y cabestrillo. Paciente con higiene deficiente.

• Examen de cabeza:

De forma normocéfala, tamaño mesticéfalo, de consistencia dura y movimientos voluntarios; sin dolor a la palpación, no presencia de masas; cabello rizado, sucio, seco y con presencia de caspa. Implantación de cabello abundante.

• Examen de cara

Se observa una herida cicatrizada pequeña en la frente. Presenta simetría en ojos, conjuntivas rosadas, esclerótica blanca, pupilas isocóricas reactivas, sin presencia de masas, sin dolor a la palpación.

• Examen de oídos

No se observa secreciones, ni lesiones, pabellón auricular sin deformación, localizado en el margen superior tocando la línea imaginaria desde el canto extremo del ojo al occipucio, no presenta trastornos auditivos.

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