PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

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Facultad de Ciencias Médicas

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Escuela  de  Enfermería

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TEMA                          :        p. A.e

CURSO                :                 internado

ALUMNA                :        GoicocheA vilchez fArhAdivA

CICLO             :        viii

Trujillo – Perú

2015

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INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un conjunto de acciones intencionadas que realiza el profesional de enfermería apoyándose en modelos y  teorías en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que requiere de cuidados de salud los reciba de la mejor forma posible por parte del profesional. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas

El Proceso de Atención de Enfermería en el paciente es un planteamiento para resolver problemas de salud, percibidos a través de la observación y contacto con el usuario y/o la familia, se utiliza la reflexión, las capacidades cognoscitivas y técnicas de relaciones interpersonales, para satisfacer las necesidades del individuo y la familia.

OBJETIVOS

Objetivo general:

• Realizar una atención específica,  brindando los cuidados  individualizados que puedan satisfacer las necesidades del paciente.

Objetivo específico:

• Identificar los problemas  reales y potenciales de la  paciente para poder darle la atención adecuada.
• Valorar el estado actual de la paciente identificando sus necesidades  prioritarias encontradas en cada dominio.
• Organizar las intervenciones de enfermería que  se  ejecutara durante este PAE durante la atención a la paciente

• Evaluación  los resultaos esperados que se plantearon a lograr durante el proceso de atención.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de sexo femenino de iniciales R.C.M adulta joven ingreso al Hospital Regional – Trujillo donde se encuentra hospitalizada en el área de medicina A con diagnostico medico: MEC TUBERCULOSA, SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA E HIDROCEFALIA.

Al momento de la intervención paciente con facies de dolor refiere dolor de cabeza intenso y mareos con una escala de EVA de 8, diplopía, refiere leves escalofríos. Familiar con facies de  preocupación se muestra intranquilo refieren tener miedo de que su paciente empeore. Al examen físico paciente en cama, despierta, ventilando espontáneamente al aire ambiente con una escala de Glasgow de 15 puntos. pupilas isocóricas, fotoreactivas. Piel y mucosas pálidas y secas +/+++. Abdomen blando/depresible. Se moviliza con ayuda debido a los mareos que presenta.

P.A: 120/70            F.C: 64x’              T: 38.9c                 FR: 20x’

Indicaciones Médicas:

• Esquema PCT
• Manitol ev 50cc
• Omeprazol 40 mg
• Dexametasona 4mg
• Metamizol 1 gr
• Neurovit 1 tbl
• Reposo 30 grados
• Dieta completa
• Control de funciones vitales c/d 3 horas

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1. FASE DE VALORACION

1. DATOS GENERALES

• NOMBRE                           :        R.C.M
• EDAD                                                    :        27 años
• SEXO                                                    :        Femenino
• ESTADO CIVIL                                    :         soltera
• PROCEDENCIA                                    :        Trujillo
• OCUPACIÓN                                           :        técnico dental
• RELIGIÓN                                           :        Católica  
• SERVICIO                                            :        Medicina B
• FUENTE DE INFORMACIÓN                   :         La paciente, hijo y la historia
• P.A: 120/70            F.C: 64x’              T: 38.9c                 FR: 20x’

1. MOTIVO DE LA CONSULTA

Paciente adulta joven con dolor de cabeza intenso, mareos diplopía lo que le impide caminar libremente, además sensación de alza térmica más escalofríos.

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILARES

No refiere

1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Dx: MEC tuberculosa (22/11/15), inicia tratamiento el 24/11/15 y luego paso a tratamiento estandarizado el día 23/12/15

1. ALERGIAS

No presenta.

1. MODO DE VIDA ACTUAL

Actualmente vive con sus padres y con sus dos hermanos con quienes afirma tener buenas relaciones interpersonales.

1. DIETA HABITUAL

Desayuno: 3 panes con huevo frito y avena.

Almuerzo: pollo con arroz, frejol y ensalada de verduras.

Cena: avena y pan con huevo frito

1. HÁBITOS NOCIVOS  

No refiere ninguno

1. DÍA RUTINARIO

Se levanta las 6:00 am, se asea y toma desayuno, trabaja de horarios de 7:30am-1:00pm y de 3:00pm a 9:00pm, almuerza a la 1:30pm y cena a las 9:30pm

1. ESTADO EMOCIONAL

Actualmente la paciente refiere sentirse tranquila aunque desea ir a su casa pronto.

1. EXÁMEN FÍSICO

• APARIENCIA GENERAL:

• Constitución: asténica (asociada a delgadez)
• Conciencia: Glasgow 15 pts.
• Facies: relajada
• Postura: Decúbito dorsal    
• Deambulación: se moviliza con dificultad
• Movimientos  Corporales: voluntarios
• Piel: trigueña, pálida  
• Peso: 49
• Talla: 159
• Signos Vitales: P.A: 120/70            F.C: 64x’              T: 36.9c                 FR: 20x’

• EXAMEN FISICO REGIONAL:

• CABEZA:

• Tamaño: mediana
• Forma: (redonda)
• Perímetro cefálico: 53cm

• CUERO CABELLUDO:

CABELLO:

• Color: negro
• Consistencia: fino  
• Cantidad: regular cantidad  
• Carácter: crespo

• CARA:

• Tamaño: pequeña no presenta lesiones ni manchas.
• Forma: alargada
• Simetría: simétrica
• Glándulas Parótidas: no refiere dolor a la palpación 

• APARATO AUDITIVO:

• Orejas: simétricas, integras, no presenta dolor a la palpación tampoco lesiones
• Audición: sin dificultad auditiva  
• Oídos: no presenta lesiones, dolor,  secreciones, inflamación.   

• APARATO OCULAR:

• Cejas y Pestañas: completas, poco pobladas no se observa tumoraciones.   
• Aparato Lacrimal: no se observa patologías, tampoco lesiones 
• Ojos: simétricos 
• Párpados: no presenta edema, orzuelo, se abren y se cierran sin dificultad    
• Conjuntivas: integras sin lesiones  
• Esclerótica: es de color blanca, se observa vascularización
• Movimientos oculares: realiza movimientos hacia arriba, hacia abajo, izquierda y derecha sin dificultad    
• Tamaño de la pupila: redonda de color negro
• Forma de la pupila: isocóricas (redondas)
• Agudeza Visual: conservada

• NARIZ Y SENOS PARANASALES: no presenta lesiones, inflamación, secreciones, tiene buena permeabilidad, no doloroso a la palpación 
• CUELLO: simétrico, se palpa la arteria carótida, con buen movimiento no presenta lesiones ni dolor a la palpación 
• GANGLIOS: no palpables no refiere dolor.

• TÓRAX:

• Tamaño: de aspecto y configuración normal
• Forma:El diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados
• Simetría: simétrico
• Mamas: pequeñas intactas
• Axilas: ausente de lesiones.

• SISTEMA RESPIRATORIO:
• Inspección: simétrico.
• Palpación: con expansión normal en ambos hemitorax.
• Percusión: buena sonoridad que es producida característicamente por el pulmón.
• Auscultación: se escucha roncantes en ambos campos pulmonares
• Ruidos:

• Vesicular: -
• Broncovesicular: respiración igual a la inspiración
• Laringotraqueal: espiración ruidosa y prolongada  

• SISTEMA CARDIOVASCULAR:

• Inspección: se observa movimientos de la pared del tórax
• Palpación: paciente esta acostado se palpa latidos del corazón
• Auscultación: se escucha los ruidos cardiacos con el estetoscopio.

• ABDOMEN:

• Inspección: abdomen blando depresible
• Palpación: sin dolor a la palpación.
• Percusión: se percute y se escucha como una zona hueca 
• Auscultación: se escucha sonidos peristálticos  
• Ruidos intestinales: se escucha normales

• SISTEMA GENITO URINARIO:

• Riñones: no son palpables no refiere dolor 
• Vejiga: sin dolor
• Genitales: con pañal

• RECTO: no se pudo hacer el examen.  

• SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:

• Exploración: sin lesiones
• Palpación: no presenta molestias
• Fuerza muscular: fuerza muscular débil
• Columna  cervical: no se pudo realizar
• Columna  dorsal y lumbar: no se pudo realizar

• SISTEMA NERVIOSO:

• Estado de conciencia: despierta 
• Orientación: orientado
• Comunicación: comunicativa 
• Juicio: es buena responsable cariñosa
• Pensamiento: persona muy buena
• Percepción: buena, cariñosa   
• Tono muscular: débil

Función motora:

• Movimiento pasivo: con dificultad
• Movimiento activo: con dificultad
• Movimiento reflejo: no se le hizo
• Movimiento automático: activo
• Función sensitiva: siente
• Sensibilidad superficial: consciente
• Sensibilidad profunda: consciente

Coordinación:

• Dedo índice- nariz: con dificultad para realizarlo
• Talón – rodilla: no se pudo realizar

Nervios craneales:

• Nervio olfativo: sin dificultad 
• Nervio ocular: sin dificultad
• Nervio trigémino: sin dificultad
• Nervio hipogloso: se inspecciono la lengua  no se encuentran anomalías

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