Proceso de atencion en enfermeria

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE: Mariana Perez

EDAD:  25 años

GENERO:  femenino

DIAGNOSTICO MEDICO: Atención de parto 

SERVICIO:  trabajo de parto

SITUACIÓN

Ingresa gestante de 38 semanas, al servicio de trabajo de parto, procedente de barranquilla, manifiesta “tener mucho dolor y tener miedo” al examen cefalocaudal se observa mucosa oral húmeda, mamas turgentes sin salida de calostro, abdomen globoso por útero grávido genitales externos normales con salida de liquido amniótico claro, periodo de dilatación 10 centímetros y borramiento en 100% en fase activa

Signos vitales:  T 37°C, FC 80x´, P/A 120/90, FR 18X´

LABORATORIOS

• Normales

REALIZADO POR:

Ana Rosy Cardona, Karen De Ávila, Yuleisys Hernández

FECHA DE REALIZACIÓN

20/04/2021

DATOS RECOLECTADOS

1. DATOS SUBJETIVOS

ETIQUETA DIAGNOSTICA

PACIENTE MANIFIESTA “tener mucho dolor y tener miedo

Etiqueta real

CÓDIGO: 00132

DIAGNÓSTICO: Dolor agudo

DOMINIO: 12 Confort

CLASE: 1 Confort físico

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad

PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo

CÓDIGO: 00256

DIAGNÓSTICO: Dolor de parto

DOMINIO: 12 Confort

CLASE: 1 Confort físico

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad

PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo

Etiqueta de riesgo

CÓDIGO: 00266

DIAGNÓSTICO: Riesgo de infección de la herida quirúrgica

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección

CLASE: 1 Infección

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad

PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico

1.   DATOS OBJETIVOS

mucosa oral húmeda, mamas turgentes sin salida de calostro, abdomen globoso por útero grávido genitales externos normales con salida de líquido amniótico claro

1. DATOS DOCUMENTALES

T 37°C
FC 80x´

P/A 120/90

 FR 18X´

DATOS RECOLECTADOS

1. DATOS SUBJETIVOS

ETIQUETA DIAGNOSTICA

PACIENTE MANIFIESTA “tener mucho dolor y tener miedo

Etiqueta de promoción

CÓDIGO: 00106

DIAGNÓSTICO: Disposición para mejorar la lactancia materna

DOMINIO: 2 Nutrición

CLASE: 1 Ingestión

NECESIDAD: 2 Comer y beber

PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico

1.   DATOS OBJETIVOS

mucosa oral húmeda, mamas turgentes sin salida de calostro, abdomen globoso por útero grávido genitales externos normales con salida de líquido amniótico claro

1. DATOS DOCUMENTALES

T 37°C
FC 80x´

P/A 120/90

 FR 18X´

DOMINIO

12 Confort

CLASE

 1 Confort físico

RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

RESULTADO NOC

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

NIVEL DESEABLE

ETIQUETA (PROBLEMA): REAL

 CÓDIGO: 00132

DIAGNÓSTICO: Dolor agudo  

Código: 1605

Control del dolor

Código: 2102

Nivel del dolor

Código: 1843

Conocimiento: manejo del dolor

[160516]

Describe el dolor

[210208]

 Inquietud

[184307]

Uso correcto de la medicación sin prescripción

Grave

Sustancial

Moderado

Leve

Ninguno

1-5

FACTORES RELACIONADOS (etiología, causa) R/C

estres emocional

comprensión nerviosa

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (signos y síntomas) E/P

Expresión facial del dolor

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES: CÓDIGO: 5270 Apoyo emocional

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

•  El apoyo emocional debe ser comprendido como una forma de cuidado, cuyo objetivo principal es ofrecer confort, atención y bienestar al paciente. Por tanto, la atención dispensada debe ser integral, considerando la totalidad y la complejidad del ser humano, abarcando tanto la dimensión física cuanto la psicológica y asociando el cuidado de paciente

EVALUACIÓN

Se realizaron todas las actividades correspondiente

DOMINIO

11 Seguridad/Protección

CLASE

 1 Infección

RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

RESULTADO NOC

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

NIVEL DESEABLE

ETIQUETA (PROBLEMA) RIESGO

Riesgo de infección de la herida quirúrgica

CÓDIGO: 1902

RESULTADO: Control del riesgo

190201]

 Reconoce los factores de riesgo personales

[190203]

Controla los factores de riesgo personales

[190206]

 Se compromete con estrategias de control del riesgo

Nunca demostrado

Raramente demostrado

A veces demostrado

Frecuentemente demostrado

Siempre demostrado

3-5

FACTORES RELACIONADOS (etiología, causa) R/C

Tipo de procedimiento quirúrgico

Procedimiento invasivo

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (signos y síntomas) E/P

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES:

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

• Identificar los grupos de riesgo y rangos de edad que se beneficien más de la educación sanitaria.
• Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
• Formular los objetivos del programa de Educación para la salud.
• Considerar la accesibilidad, las preferencias del consumidor y los costes de planificación del programa.
• Enseñar estrategias que puedan utilizarse para enfrentarse a conductas insalubres o que entrañen riesgos, en vez de dar consejos para evitar o cambiar la conducta.

• analizar los grupos de riesgos que pueden beneficiar a la paciente
•  diferenciar los determinantes que afectan las conductas para tener una mejor condición.
• registrar los objetivos que se obtendrán a cabo al final del proceso
• llevar control de accesibilidad para el desarrollo de los programas
• educar mediante estrategias para controlar los riesgos que son propicios a desarrollar riesgos

EVALUACIÓN

Se realizaron todas las actividades correspondiente