PSICOTERAPIA COGNITIVA DE URGENCIA

PSICOTERAPIA COGNITIVA DE URGENCIA

Juan José Ruiz Sánchez (*)

Juan José Imbernón González (**)

Justo José Cano Sánchez (**)

(*) Psicólogo Clínico

(**) Psiquiatras

ESMD-ÚBEDA, 1ª Edición 1999

ÍNDICE

Introducción

I. ASPECTOS GENERALES

Capítulo 1. Panorama general de las terapias cognitivas

Capítulo 2. Principios básicos de la psicoterapia cognitiva de urgencia (P.C.U)

Capítulo 3. El perfil básico de la P.C.U

Capítulo 4. La sesión inicial

Capítulo 5. Segunda a quinta sesión de la P.C.U

Capítulo 6. Métodos de intervención en la P.C.U

II. APLICACION A DISTINTOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS

Capítulo 7. La P.C.U de la depresión

Capítulo 8. La P.C.U de la manía

Capítulo 9. La P.C.U del trastorno de angustia

Capítulo 10. La P.C.U del intento suicida

Capítulo 11. La P.C.U de los estados psicóticos agudos

Capítulo 12. La P.C.U de las enfermedades físicas o cirugía

Capítulo 13. La P.C.U del trastorno por estrés postraumático

Capítulo 14. La P.C.U de los trastornos disociativos

Capítulo 15. La P.C.U con niños

Capítulo 16. La P.C.U con ancianos

Bibliografía

INTRODUCCION

Este libro espera presentar los principios y técnicas básicas de la psicoterapia cognitiva de urgencia (P.C.U) de manera clara, concisa y útil para el clínico.

Con frecuencia los manuales de urgencias psiquiátricas presentan algunos principios generales de intervención psicológica, a los que suelen dedicar poco espacio por considerarlos secundarios a las intervenciones farmacológicas. Esto es mas frecuente en presencia de trastornos graves como los estados psicóticos agudos o las crisis de pánico. Nosotros no pretendemos ni mucho menos rebatir la gran relevancia de las intervenciones psicofarmacológicas en las urgencias psiquiátricas, nuestro interés se dirige más bien en complementarla con las intervenciones psicológicas estructuradas y útiles a partir de los enfoques cognitivo y/o cognitivo-conductual y constructivista-experiencial de la psicoterapia.

La psicoterapia cognitiva constituye en la actualidad uno de los enfoques terapeúticos mas útiles para multitud de trastornos psicológicos. Sin embargo no conocemos ninguna guía o manual del mismo para las urgencias psiquiátricas. En esta obra, desde de los principios generales de las terapias cognitivas (o cognitivas-conductuales) y constructivistas-experienciales pretendemos cubrir esta deficiencia.

Partimos de una estructura similar al manual de psicoterapia de urgencias de Bellack y Siegel (1986), dedicado a un enfoque psicodinámico de las urgencias, y del libro de Slaikeu (1988) dedicado a la intervención en crisis desde un modelo cognitivo conductual de tipo multimodal. En libro presenta un enfoque cognitivo (o cognitivo-multimodal) y su aplicación a diez áreas o trastornos psiquiátricos frecuentes en la clínica, servicios de urgencias psiquiátricas e interconsulta. Para cada uno de ellos se exponen 10 factores de actuación siguiendo los principios de la psicoterapia cognitiva de urgencia (P.C.U).

La P.C.U es una adaptación creada por nosotros de las terapias cognitivas a las urgencias psiquiátricas, que se basa en las formulaciones de Lazarus (terapia multimodal), Ellis (terapia racional emotiva conductual) y Beck (psicoterapia cognitiva), así como en otras terapias cognitivas-conductuales. Esperamos que este enfoque sea útil tanto para los especialistas de salud mental como para otros sanitarios implicados en la atención de las urgencias psiquiátricas

Juan José Ruiz Sánchez

Juan José Imbernón González

Ubeda, Junio de 1999

Capítulo 1. Panorama general de las terapias cognitivas

Los orígenes más remotos de la psicoterapia cognitiva provienen de la filosofía estoica (350 a. C al 180 d. C) y de las religiones orientales budista y taoísta.

La filosofía estoica fundada por el griego Zenón consideraba indispensable la ciencia para dirigir la vida, a través del ejercicio de la virtud. Esta última era el bien supremo, pues su practica llevaba a la felicidad. Para alcanzar esta meta debían gobernarse los estados emocionales extremos (las pasiones) a través del autodominio. Estas consideraciones fueron defendidas por otros filósofos estoicos griegos (Zenón de Citio, Crisipo y Epicteto) y romanos (marco Aurelio, Séneca y Cicerón). También la religión fundada por Buda (556 a. C) se basaba en el dominio del sufrimiento personal mediante el manejo de las pasiones. Para alcanzar el estado de insensibilidad e indeterminación total (nirvana) había que manejar los falsos juicios del sujeto, construidos en su pensamiento y actitudes.

La tradición cognitiva es continuada ya en el siglo XX por dos importantes psicólogos clínicos: Adler y Kelly.

Es Alfred Adler quien verdaderamente crea un método de terapia cognitiva estructurado (aunque no exactamente similar a la terapia actual cognitiva) basado en la concepción de los trastornos psicológicos como problema derivado de la forma en que las personas buscan sus metas o propósitos en la vida, generalmente inconscientes y estructuradas mentalmente mediante guiones, esquemas o estilos de vida personales.

Se puede considerar a G. Kelly como un teórico y clínico muy adelantado a su época. Cuando en los años 50 y 60 las teorías predominantes en el terreno de la personalidad y la psicoterapia eran las teorías psicoanalíticas, del aprendizaje y de los rasgos de personalidad, este autor, prácticamente en una posición marginal de la psicología generó una teoría cognitiva del funcionamiento personal. Su tesis central es que las personas miran al mundo y a ellos mismos, a través de pautas o categorías cognitivas, los llamados "constructos personales". Estos constructos se utilizan para categorizar los acontecimientos y representan la forma personal de interpretar y construir la experiencia del sujeto. La terapia consistiría en una revisión de los constructos empleados por el paciente que se han convertido en disfuncionales y ayudarle a formular nuevos constructos más funcionales.

A partir de los años 60 en el campo de la modificación de conducta tanto en su vertiente teórica tradicional (psicología del aprendizaje) como en su vertiente práctica clínica (terapia de conducta) van apareciendo de modo progresivo una serie de objecciones a las limitaciones del paradigma conductista tradicional. Estas objecciones se concentran en la insuficiencia de los modelos del aprendizaje puramente conductistas para explicar la conducta humana, así como la insuficiencia de los métodos de condicionamiento para modificar fenómenos complejos disfuncionales como el pensamiento, las actitudes y el lenguaje de los pacientes.

El resultado inmediato de las anteriores limitaciones en el campo de la modificación de conducta es la inclusión de las teorías y procederes de las terapias cognitivas, dando lugar a la llamada terapia cognitiva-conductual.

Arnold Lazarus (1983, 1985, 1986, 1987) crea una terapia cognitiva-conductual llamada "terapia multimodal" en la década de los 80. Este autor a pesar de su vinculación inicial a la terapia de conducta, no se consideró en ningún momento un conductista radical (Lazarus, 1983) y pronto advirtió las propias limitaciones de la terapia o modificación de conducta más tradicional. Fundamentalmente, ya en su obra "Mas allá de la terapia de conducta" (Lazarus, 1971) plantea la necesidad de adaptar la terapia a las caractericticas personales del individuo en cuestión, el análisis de la demanda de tratamiento (sobre la base de las expectativas, necesidades del paciente, actitudes personales y aspectos socioculturales) y el empleo de técnicas cognitivas en la evaluación y tratamiento de casos. Las modificaciones que hace a la terapia de conducta daría lugar a la llamada terapia multimodal.

La terapia multimodal es una terapia ecléctica técnicamente hablando, y una terapia cognitiva-conductual teóricamente considerada. El procedimiento multimodal se centra en buscar un tratamiento adecuado a cada caso en particular. Para ello analiza las caractericticas de cada caso en siete modalidades o dimensiones interrelacionadas en una especie de sistema global de funcionamiento personal. El tratamiento multimodal evalúa cada caso en esas siete dimensiones y sus relaciones mutuas. Dependiendo del tipo de relación que se establezca entre ellas y de su secuencia de funcionamiento o activación se buscará una estrategia de tratamiento a la medida.

La evaluación se inicia realizando el llamado "puenteo" que consiste en comunicarse con el/los demandantes en el nivel multimodal que se expresa en el motivo de consulta inicial Después de complementa con la evaluación de las siguientes modalidades.

Nosotros hemos tomado las siete dimensiones iniciales de Lazarus, resumidas por Slaikeu (1988) en cinco áreas:

-Cognitiva: Autodialógos negativos que generan emociones y conductas disfuncionales. Pensamientos automáticos y creencias irracionales.

Expectativas sobre la terapia y atribuciones de cambio. Sueños, recuerdos e imágenes recurrentes de carácter molesto. Autoimagen física-corporal. Imágenes y fantasías preferidas. Efectos de las cogniciones (creencias, significados, pensamientos e imágenes conscientes e inconscientes) sobre las otras modalidades.

-Afectos: Emociones sentidas con mas frecuencia. Emociones indeseadas. Que conductas presentan

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