Recién Nacido

INTRODUCCION

La ictericia en el Recién Nacido (RN), la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina (Bb), cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad. Constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuente durante el periodo neonatal y es la causa más común de reinternación en salas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y, en no pocas oportunidades, para exanguinotransfusión.

Aproximadamente el 60 a 70% de los neonatos maduros y 80% y más de los neonatos inmaduros se muestran clínicamente ictéricos, su temprano reconocimiento y la instauración de una terapéutica adecuada, son tareas habituales para el Neonatólogo y el Pediatra.

Los procedimientos diagnósticos tienden a diferenciar las Ictericias Fisiológicas de las Ictericias No Fisiológicas. Este enfoque incluye recabar correctamente los antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y características del RN, las horas de aparición de la Ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional y la patología agregada. Todo esto nos dará una mayor definición del riesgo a fin de actuar correctamente.

Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento, el dilema está en definir los niveles de Bb para intervenir, la decisión está influenciada por la edad gestacional del niño, presencia de patologías o factores hematológicos predisponentes. En todo caso la de toma de decisiones en la conducción de un paciente neonatal con ictericia será más acertada si cada situación se considerase individualmente, valorando en profundidad toda la información disponible y canalizando la clínica adecuadamente.

LA BILIRRUBINA

1. CONCEPTO

La bilirrubina es un pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos reciclados. Dicha degradación se produce en el bazo para luego (la bilirrubina) conjugarse en el hígado. Estos pigmentos se almacenan en la vesícula biliar formando parte de la bilis (es excretada hacia el duodeno, lo que da el color a las heces).

2. VALORES CLINICOS

• Bilirrubina directa o bilirrubina conjugada. Se encuentra unida con proteínas del hígado, generalmente con ácido glucurónico, para luego ser acumulada en la vesícula biliar y constituir parte de la bilis, para su posterior eliminación. Su valor normal estándar es de 0 a 0,3 mg/dl adultos.

• Bilirrubina indirecta o bilirrubina no conjugada. Se encuentra unida a la albúmina ya que aún no se ha unido a proteínas en el hígado para su eliminación, porque aún no ha tenido el proceso adecuado de degradación para formar parte de la bilis. Su valor normal aproximado es de 0,1 a 0,5 mg/dl adultos. También encontramos formas no unidas a albúmina que pueden atravesar la BHE y producir daño cerebral (kernicterus). Así pues, la bilirrubina indirecta viene determinada por la bilirrubina no conjugada, ligada y no ligada a albúmina.

• Bilirrubina total es la suma de bilirrubina directa y bilirrubina indirecta, lo que da como resultado aproximado del valor normal de 0,2 a 1,0 mg/dl. En RN es 0,5 - 1,5 mg/dl.

3. La hiperbilirrubinemia

Es el aumento del nivel de bilirrubina en la sangre (valores normales de 0,3 a 1 mg/dl); la bilirrubina se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor número de fibras elásticas (paladar, conjuntiva). Si es mayor de 2 a 2,5 mg/dl, se observa una coloración amarillenta de la piel y mucosa, un fenómeno conocido como ictericia. En recién nacidos si es mayor a 5.0 mg/dl.

ICTERICIA NEONATAL

1. DEFINICION

La ictericia del recién nacido es un signo objetivo clínico caracterizado por el color amarillento de la piel, conjuntiva (lo blanco de los ojos) y mucosa. El que haya ictericia significa que hay un aumento de bilirrubina en sangre (hiperbilirrubinemia) superior a 5mg/dl en sangre. En los recién nacidos es muy frecuente 60% a término y 85% pretérmino. En estos pacientes podemos encontrar dos tipos de ictericia: fisiológica y patológica.

2. FISIOPATOLOGIA

A fin de comprender cómo los resultados de la ictericia, los procesos patológicos que causan ictericia tomar su efecto debe ser entendido. Ictericia en sí no es una enfermedad, sino más bien un signo de una de las posibles procesos patológicos que se producen en algún momento a lo largo de la vía fisiológica normal del metabolismo de la bilirrubina.

Cuando los glóbulos rojos han terminado su vida útil de aproximadamente 120 días, o cuando son dañadas, sus membranas se vuelven frágiles y propensos a la ruptura.

A medida que cada atraviesa los glóbulos rojos a través del sistema retículo endotelial, la membrana de la célula se rompe cuando la membrana es frágil como para permitir esto.

Contenido celular, como la hemoglobina, posteriormente se liberan en la sangre. La hemoglobina es fagocitada por los macrófagos, y dividido en su hemo y globina porciones.

La porción de globina, una proteína, se degrada en aminoácidos y no juega ningún papel en la ictericia.

Dos reacciones se llevarán a cabo con la molécula del heme. La primera reacción de oxidación es catalizada por la enzima hemo oxigenasa microsomal y resultados en biliverdina (pigmento de color verde), el hierro y el monóxido de carbono. El siguiente paso es la reducción de la biliverdina a un pigmento de color amarillo llamado bilirrubina tetrapyrol por citosólica biliverdina reductasa, la enzima.

Esta es la bilirrubina "no conjugada", "libre" o "indirecta" de bilirrubina. Aproximadamente 4 mg por kg de bilirrubina que se produce cada día.

La mayor parte de esta bilirrubina proviene de la descomposición del grupo hemo de la expiración de glóbulos rojos en el proceso que acabamos de describir. Sin embargo, aproximadamente el 20 por ciento proviene de fuentes del grupo hemo, incluyendo la eritropoyesis ineficaz, y la ruptura de otras proteínas que contienen hemo, como la mioglobina y los citocromos musculares.

La bilirrubina no conjugada después viaja al hígado a través del torrente sanguíneo. Debido a que esta bilirrubina no es soluble, sin embargo, es transportado a través de la sangre unida a la albúmina sérica.

Una vez que llega al hígado, se conjuga con ácido glucurónico (para formar bilirrubina diglucurónido, o simplemente "la bilirrubina conjugada") a ser más solubles en agua. La reacción es catalizada por la enzima UDP-glucuronil transferasa.

Esta bilirrubina conjugada es excretada por el hígado hacia los conductos biliares y quísticos, como parte de la bilis. Las bacterias intestinales convertir la bilirrubina en urobilinógeno.

Desde aquí, el urobilinógeno puede tomar dos caminos. O bien pueden convertirse después en stercobilinogen, que se oxida a stercobilin y perdió el conocimiento en las heces, o puede ser reabsorbida por las células intestinales, que se transportan en la sangre a los riñones, y se desmayó en la orina como el producto de oxidación urobilina. Stercobilin y urobilina son los productos responsables de la coloración de las heces y la orina, respectivamente

3. TIPOS

3.1. Ictericia fisiológica

Es la ictericia neonatal más frecuente. Es el resultado de la inmadurez de los distintos pasos del metabolismo de los grupos hemo y de un mayor turno ver de éstos. Se caracteriza por ser monosintomática, fugaz (desaparece antes de una semana), poco intensa, sin afectación del estado general y aparece pasadas las primeras 24 horas de vida. Esta ictericia no recibe tratamiento médico.

La mayoría de los recién nacidos tienen algún color amarillento en la piel, o ictericia. Esto se llama ictericia fisiológica. Es inofensiva y por lo general es peor cuando el bebé tiene de 2 a 4 días. Desaparece al cabo de 2 semanas y generalmente no causa un problema.

Se pueden presentar dos tipos de ictericia en los recién nacidos que están siendo amamantados y ambos tipos generalmente son inofensivos.

• La ictericia por la lactancia se observa en bebés lactantes durante la primera semana de vida, sobre todo en aquellos que no se alimentan bien o si la leche de la madre es lenta para salir.

• La ictericia de la leche materna puede aparecer en algunos lactantes saludables después del séptimo día de vida y normalmente alcanza su punto máximo durante las semanas 2 y 3. Puede durar a niveles bajos durante un mes o más. Se puede deber a la forma como las sustancias en la leche materna afectan la manera como la bilirrubina se descompone en el hígado. Este tipo de ictericia es diferente de la ictericia por la lactancia.

3.2. Ictericia patológica

Esta ictericia sí que recibe tratamiento médico y se caracteriza por aparecer durante las 24 horas de vida, la bilirrubina total aumenta más de 5mg/dl al día y es por lo general superior a 12.9 mg/dl en términos o 15 mg/dl en preterminos. Según su aparición se puede clasificar en:

• Temprana (antes de las 24 h): en donde la principal causa es la anemia hemolítica por incompatibilidad del grupo RH.

• Intermedia (24 h a 10 días): en donde destaca la anemia hemolítica por grupo AB0, ictericia por leche materna, hipotiroidismo e infecciones.

• Tardía (posterior a los 10 días): en donde aparecen las hiperbilirrubinemias de predominio directo (hepatitis y atresia de las vías biliares).

La ictericia grave del recién nacido puede ocurrir si el bebé tiene una afección que incremente el número de glóbulos rojos que necesitan ser reemplazados en el cuerpo, como:

• Formas anormales de las células sanguíneas.

• Incompatibilidades del grupo sanguíneo entre el bebé y la madre.

• Sangrado por debajo del cuerpo cabelludo (cefalohematoma) causado por un parto difícil.

• Niveles más altos de glóbulos rojos, lo cual es más común en bebés pequeños para su edad gestacional y algunos gemelos.

• Infección.

• Deficiencia (falta) de ciertas proteínas importantes, llamadas enzimas.

4. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

La ictericia es normal en los recién nacidos. Se produce porque los bebés nacen con un mayor número de glóbulos rojos del que necesitan. Estos glóbulos rojos excedentes se destruyen y liberan bilirrubina en la sangre.

Es normal que los recién nacidos tengan ictericia en los primeros días de vida. Generalmente no es perjudicial.

Un recién nacido puede tener niveles anormalmente elevados de bilirrubina en la sangre por las siguientes razones:

• Las infecciones, los desequilibrios metabólicos u otras afecciones pueden hacer que los glóbulos rojos se destruyan con facilidad.

• Los problemas hepáticos, estomacales o intestinales pueden hacer que el cuerpo se deshaga de la bilirrubina más lentamente que lo habitual. Este tipo de demora también puede deberse a la acción de determinadas drogas.

• En los recién nacidos, la bilirrubina pasa a la sangre al reabsorberse desde el intestino antes de que el cuerpo la elimine. En los recién nacidos que no se alimentan adecuadamente se reabsorbe más bilirrubina. Ésta es la causa más común de ictericia en los neonatos.

Existen factores cuya presencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia:

• Alimentación a pecho.

• Mayor pérdida de peso (más de 5%).

• Sexo masculino.

• Edad gestacional < 35 semanas.

• Diabetes materna.

• Hematomas.

• Raza Oriental.

5. SIGNOS Y SÍNTOMAS

La ictericia del recién nacido sin complicación únicamente se presenta como una coloración amarilla de la piel, las conjuntivas y las mucosas. Esto es lo que sucede en la mayoría de los casos, pero otros síntomas pueden ser signos de complicaciones, como un aumento del tamaño del hígado y el bazo, signos neurológicos con un tono bajo, heces blancas y movimientos anormales.

6. DIAGNOSTICO

El plan de estudios del RN ictérico se basa en un trípode:

• Interrogatorio

• Examen Clínico

• Laboratorio

6.1. Interrogatorio: Investigar sobre Antecedentes de: ictericia y anemia crónica familiar, drogas tomadas durante el embarazo. Antecedentes Perinatales: buscar datos correspondientes al Embarazo y el Parto (parto traumático, fórceps, ginecorragia del 3er. trimestre, inducción con oxitocina, etc).

6.2. Examen Clínico: La presencia de la coloración ictérica de la piel puede ser el único signo clínico. Su aparición sigue, en general, una distribución céfalo-caudal. Si hay hemólisis se puede acompañar de otros signos como palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, otro síntoma frecuentemente asociado a la hemólisis es la hipoglucemia, como resultado de la hiperplasia pancreática.

6.3. Laboratorio: Existen exámenes básicos que contribuirán a realizar el diagnóstico fisiopatológico:

• Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa.

• Reacción de Coombs Directa e Indirecta.

• Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada.

• Recuentos de Reticulocitos.

7. TRATAMIENTO

7.1. Fototerapia: es la terapéutica de elección y la más difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal. Su administración redujo en gran medida el uso de la exanguinotransfusión y no se demostraron efectos adversos en la evolución alejada de los niños tratados.

Mecanismo de acción:

• Fotooxidación: destrucción física de la bilirrubina, en productos más pequeños y polares para ser excretados.

• Fotoisomerización: es la vía principal de excreción, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación espacial (Lumibilirrubina).

Recomendaciones:

• El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz.

• No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas para compensar el aumento de las pérdidas insensibles de agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia.

• Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos deletéreos sobre el niño.

• Control térmico cada 6 horas, ya que es común que los niños hagan sobrecalentamiento.

Modo de Administración:

Tanto la administración en forma continua como intermitente demostraron tener la misma eficacia terapéutica. En la actualidad existe la fototerapia de fibra óptica, es una nueva manera de fototerapia la cual tiene lugar en el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal. Probablemente sea una alternativa segura a la fototerapia convencional en niños a término con ictericia fisiológica.

7.2. Exanguinotransfusión: este procedimiento ha sido reemplazado por la utilización adecuada de la fototerapia y el seguimiento cuidadoso clínico del RN.

Mecanismo de acción: se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por sangre de un dador.

Principales efectos:

• Remover Anticuerpos.

• Corregir la Anemia en las Enfermedades

• Hemolíticas (especialmente en la

• Incompatibilidad Rh).

• Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular.

Indicaciones: Se reserva en especial para el tratamiento de las Enfermedades Hemolíticas Severas, cuando la administración intensiva de la Fototerapia no ha resultado eficaz para evitar que la bilirrubina sérica ascienda a valores que actualmente se consideran de riesgo de encefalopatía bilirrubínica.

En los RN severamente afectados por enfermedad hemolítica, el Criterio Clínico debe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el niño requiere o no exanguinotransfusión inmediata al nacer para ser compensado hemodinámicamente.

7.3. Terapia Farmacológica:

• Mesoporfirina: inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la producción de bilirrubina, disminuyendo así sus niveles plasmáticos.

Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado, moderar los índices de incremento de bilirrubina, y por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en los RN prematuros. También, cuando se administra en un tiempo apropiado después del nacimiento puede: suplantar enteramente la necesidad de Fototerapia en los RN de términos y cercanos al término ictéricos, y en consecuencia, disminuir su tiempo de internación.

• Fenobarbital: es un inductor enzimático, que estimula las etapas de captación, conjugación y excreción de la bilirrubina. Por estar asociado a un: potencial desarrollo de adicción, sedación excesiva y efectos metabólicos adversos, han limitado su aplicación a los RN con déficit de G-6-PD. También puede ser útil.

• Administración Oral de sustancias No absorbibles: estos al captar bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorción enteral de ésta y, así se puede disminuir los niveles de bilirrubina sérica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej: de ellos son: Agar, Carbón, Colestiramina.

8. CUIDADOS DE ENFERMERIA

• Evaluar al niño por colocación amarilla de la piel y mucosas, respuesta al estímulo, reflejos presentes.

• Tener preparada una cuna con fototerapia.

• Tome medidas autropométricas: Peso, tallas, perímetro cefálico, perímetro torácico y abdominal.

• Monitorización de funciones vitales

• Colocar al niño completamente desnudo bajo la fototerapia.

• Colocar antifaz en ojos para protección de la retina.

• Cambio de antifaz diario.

• Hacer cambios de posición cada 2 horas para garantizar la exposición de la luz.

• Vigilar por signos de deshidratación: piel seca, saliva filante, llanto sin lágrima, fontanelas deprimidas, signo de pliegue.

• Ofrecer suero oral entre tomas de leche.

• Observación y controles seriados de bilirrubinas.

• Evaluar al niño por posibles complicaciones a la exposición de la fototerapia: rash generalizado en piel, deposiciones líquidas verdosas.

• Evaluar características de la orina: cantidad y color.

• Evaluar por signos de kenniterus: hipotomía, letargia, reflejo de succión disminuida, convulsiones, apnea.

• Orientar a los padres sobre las normas de ingreso a la unidad: lavado de manos, uso del delantal, horas de visitas, etc.

• Responder a las interrogantes de los padres sobre los problemas y tratamiento que recibe el niño (causa de la ictericia, interrupción de la fototerapia, etc.)

• Reforzar las interpretaciones médicas con lenguaje adecuado a los padres del niño y dar retroalimentación para comprobar los conocimientos.

• Explicar a los padres las complicaciones que sufre el niño así como los logros alcanzados por el (disminución de bilirrubinas en sangre, suspensión de fototerapia).

• Estimular el apego con los padres por medio de la estimulación precoz.

• Explicar a la madre que no es conveniente sacar al niño de la fototerapia.

• Apoyar a los padres psicológicamente para que acepten el problema del niño.

• Capacitar a los padres en los cuidados generales del R.N.

• Explicar a los padres la importancia del seguimiento en la consulta externa, fomento de la lactancia materna, completar esquema de vacunación, etc.

CONCLUSIONES

1. La ictericia es una afección que ocasiona una coloración amarillenta en la piel, en los tejidos y en los fluidos del cuerpo. A menudo, esta coloración es más visible en la piel y en la esclerótica (la parte blanca de los ojos). El color amarillo se produce debido a la acumulación de bilirrubina en la sangre. La bilirrubina es un pigmento que se libera en la sangre cuando se destruyen los glóbulos rojos.

2. Generalmente, la ictericia del recién nacido no es dañina. En la mayoría de los bebés, la ictericia se resuelve normalmente sin tratamiento dentro de 1 a 2 semanas. Los niveles muy altos de bilirrubina pueden causarle daño al cerebro, lo cual se denomina kernicterus. Sin embargo, la afección casi siempre se diagnostica antes de que los niveles lleguen a estar tan altos como para causar este daño. Para los bebés que requieren tratamiento, éste normalmente es efectivo.

3. La fototerapia se utiliza para ayudar a los bebés que tienen ictericia, o sea que presentan una coloración amarillenta de la piel y ojos, por un problema de mal funcionamiento de su hígado. Se debe aplicar cuando los bebés presentan niveles elevados de bilirrubina en la sangre.

4. La administración de fototerapia ha disminuido la práctica de exanguinotransfusión. Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusión siguen siendo los pilares del tratamiento, aunque no están exentas de riesgos.

5. El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada.

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