Recién Nacido

INTRODUCCION

La ictericia en el Recién Nacido (RN), la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina (Bb), cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad. Constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuente durante el periodo neonatal y es la causa más común de reinternación en salas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y, en no pocas oportunidades, para exanguinotransfusión.

Aproximadamente el 60 a 70% de los neonatos maduros y 80% y más de los neonatos inmaduros se muestran clínicamente ictéricos, su temprano reconocimiento y la instauración de una terapéutica adecuada, son tareas habituales para el Neonatólogo y el Pediatra.

Los procedimientos diagnósticos tienden a diferenciar las Ictericias Fisiológicas de las Ictericias No Fisiológicas. Este enfoque incluye recabar correctamente los antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y características del RN, las horas de aparición de la Ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional y la patología agregada. Todo esto nos dará una mayor definición del riesgo a fin de actuar correctamente.

Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento, el dilema está en definir los niveles de Bb para intervenir, la decisión está influenciada por la edad gestacional del niño, presencia de patologías o factores hematológicos predisponentes. En todo caso la de toma de decisiones en la conducción de un paciente neonatal con ictericia será más acertada si cada situación se considerase individualmente, valorando en profundidad toda la información disponible y canalizando la clínica adecuadamente.

LA BILIRRUBINA

1. CONCEPTO

La bilirrubina es un pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos reciclados. Dicha degradación se produce en el bazo para luego (la bilirrubina) conjugarse en el hígado. Estos pigmentos se almacenan en la vesícula biliar formando parte de la bilis (es excretada hacia el duodeno, lo que da el color a las heces).

2. VALORES CLINICOS

• Bilirrubina directa o bilirrubina conjugada. Se encuentra unida con proteínas del hígado, generalmente con ácido glucurónico, para luego ser acumulada en la vesícula biliar y constituir parte de la bilis, para su posterior eliminación. Su valor normal estándar es de 0 a 0,3 mg/dl adultos.

• Bilirrubina indirecta o bilirrubina no conjugada. Se encuentra unida a la albúmina ya que aún no se ha unido a proteínas en el hígado para su eliminación, porque aún no ha tenido el proceso adecuado de degradación para formar parte de la bilis. Su valor normal aproximado es de 0,1 a 0,5 mg/dl adultos. También encontramos formas no unidas a albúmina que pueden atravesar la BHE y producir daño cerebral (kernicterus). Así pues, la bilirrubina indirecta viene determinada por la bilirrubina no conjugada, ligada y no ligada a albúmina.

• Bilirrubina total es la suma de bilirrubina directa y bilirrubina indirecta, lo que da como resultado aproximado del valor normal de 0,2 a 1,0 mg/dl. En RN es 0,5 - 1,5 mg/dl.

3. La hiperbilirrubinemia

Es el aumento del nivel de bilirrubina en la sangre (valores normales de 0,3 a 1 mg/dl); la bilirrubina se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor número de fibras elásticas (paladar, conjuntiva). Si es mayor de 2 a 2,5 mg/dl, se observa una coloración amarillenta de la piel y mucosa, un fenómeno conocido como ictericia. En recién nacidos si es mayor a 5.0 mg/dl.

ICTERICIA NEONATAL

1. DEFINICION

La ictericia del recién nacido es un signo objetivo clínico caracterizado por el color amarillento de la piel, conjuntiva (lo blanco de los ojos) y mucosa. El que haya ictericia significa que hay un aumento de bilirrubina en sangre (hiperbilirrubinemia) superior a 5mg/dl en sangre. En los recién nacidos es muy frecuente 60% a término y 85% pretérmino. En estos pacientes podemos encontrar dos tipos de ictericia: fisiológica y patológica.

2. FISIOPATOLOGIA

A fin de comprender cómo los resultados de la ictericia, los procesos patológicos que causan ictericia tomar su efecto debe ser entendido. Ictericia en sí no es una enfermedad, sino más bien un signo de una de las posibles procesos patológicos que se producen en algún momento a lo largo de la vía fisiológica normal del metabolismo de la bilirrubina.

Cuando los glóbulos rojos han terminado su vida útil de aproximadamente 120 días, o cuando son dañadas, sus membranas se vuelven frágiles y propensos a la ruptura.

A medida que cada atraviesa los glóbulos rojos a través del sistema retículo endotelial, la membrana de la célula se rompe cuando la membrana es frágil como para permitir esto.

Contenido celular, como la hemoglobina, posteriormente se liberan en la sangre. La hemoglobina es fagocitada por los macrófagos, y dividido en su hemo y globina porciones.

La porción de globina, una proteína, se degrada en aminoácidos y no juega ningún papel en la ictericia.

Dos reacciones se llevarán a cabo con la molécula del heme. La primera reacción de oxidación es catalizada por la enzima hemo oxigenasa microsomal y resultados en biliverdina (pigmento de color verde), el hierro y el monóxido de carbono. El siguiente paso es la reducción de la biliverdina a un pigmento de color amarillo llamado bilirrubina tetrapyrol por citosólica biliverdina reductasa, la enzima.

Esta es la bilirrubina "no conjugada", "libre" o "indirecta" de bilirrubina. Aproximadamente 4 mg por kg de bilirrubina que se produce cada día.

La mayor parte de esta bilirrubina proviene de la descomposición del grupo hemo de la expiración de glóbulos rojos en el proceso que acabamos de describir. Sin embargo, aproximadamente el 20 por ciento proviene de fuentes del grupo hemo, incluyendo la eritropoyesis ineficaz, y la ruptura de otras proteínas que contienen hemo, como la mioglobina y los citocromos musculares.

La bilirrubina no conjugada después viaja al hígado a través del torrente sanguíneo. Debido a que esta bilirrubina no es soluble, sin embargo, es transportado a través de la sangre unida a la albúmina sérica.

Una vez que llega al hígado, se conjuga con ácido glucurónico (para formar bilirrubina diglucurónido, o simplemente "la bilirrubina conjugada") a ser más solubles en agua. La reacción es catalizada por la enzima UDP-glucuronil transferasa.

Esta bilirrubina conjugada es excretada por el hígado hacia los conductos biliares y quísticos, como parte de la bilis. Las bacterias intestinales convertir la bilirrubina en urobilinógeno.

Desde aquí, el urobilinógeno puede tomar dos caminos. O bien pueden convertirse después en stercobilinogen, que se oxida a stercobilin y perdió el conocimiento en las heces, o puede ser reabsorbida por las células intestinales, que se transportan en la sangre a los riñones, y se desmayó en la orina como el producto de oxidación urobilina. Stercobilin y urobilina son los productos responsables de la coloración de las heces y la orina, respectivamente

3. TIPOS

3.1. Ictericia fisiológica

Es la ictericia neonatal más frecuente. Es el resultado de la inmadurez de los distintos pasos del metabolismo de los grupos hemo y de un mayor turno ver de éstos. Se caracteriza por ser monosintomática, fugaz (desaparece antes de una semana), poco intensa, sin afectación del estado general y aparece pasadas las primeras 24 horas de vida. Esta ictericia no recibe tratamiento médico.

La mayoría de los recién nacidos tienen algún color amarillento en la piel, o ictericia. Esto se llama ictericia fisiológica. Es inofensiva y por lo general es peor cuando el bebé tiene de 2 a 4 días. Desaparece al cabo de 2 semanas y generalmente no causa un problema.

Se pueden presentar dos tipos de ictericia en los recién nacidos que están siendo amamantados y ambos tipos generalmente son inofensivos.

• La ictericia por la lactancia se observa en bebés lactantes durante la primera semana de vida, sobre todo en aquellos que no se alimentan bien o si la leche de la madre es lenta para salir.

• La ictericia de la leche materna puede aparecer en algunos lactantes saludables después del séptimo día de vida y normalmente alcanza su punto máximo durante las semanas 2 y 3. Puede durar a niveles bajos durante un mes o más. Se puede deber a la forma como las sustancias en la leche materna afectan la manera como la bilirrubina se descompone en el hígado. Este tipo de ictericia es diferente de la ictericia por la lactancia.

3.2. Ictericia patológica

Esta ictericia sí que recibe tratamiento médico y se caracteriza por aparecer durante las 24 horas de vida, la bilirrubina total aumenta más de 5mg/dl al día y es por lo general superior a 12.9 mg/dl en términos o 15 mg/dl en preterminos.

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