Pae Shock Septico

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ELECCIÓN DEL CASO

NOMBRE: XYZ

ETAPA DE VIDA: Adulto

EDAD: 40

LUGAR DE NACIMIENTO: cusco

SERVICIO: UCI

FECHA DE INGRESO: 10 de agosto de 2009

SITUACIÓN POR LA QUE SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO: paciente ingresa al servicio de UCI transferido del servicio de cirugía por presentar complicación de peritonitis

ANTECEDENTE PERSONAL MÁS IMPORTANTE: paciente refiere que una vez fue hospitalizado por celulitis en el miembro inferior derecho hace dos años.

DIAGNOSTICO MEDICO: Shock Séptico

TRATAMIENTO: LMA a LD 2 onzas

Dextrosa

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS RELEVANTES DOMINIO

BASE TEÓRICA

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

D. SUBJETIVOS: paciente refiere: “no puedo respirar”

D. OBJETIVOS: al examen físico y laboratorio:

Valores anormales de AGA

Disminución de la Pa O2

Somnolencia

Alteración neuroconductuales

Cianosis central Eliminación Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del CO2 a través de la membrana alveolar-capilar Deterioro del intercambio gaseoso Cambios en la relación v/q e hipo ventilación alveolar

D. SUBJETIVOS: paciente refiere: “tengo hambre”

D. OBJETIVOS:

Peso corporal disminuido, ingesta inferior a las cantidades prescritas Nutrición Estado en que una persona experimenta un aporte de nutrientes insuficiente para cubrir sus necesidades metabólicas Desequilibrio nutricional por defecto Falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metabólica.

D. SUBJETIVOS: paciente refiere: “siento calor, ”

D. OBJETIVOS: al examinarlo

Temperatura 38.5℃

Piel rubicunda Seguridad/ protección Estado en que la temperatura corporal de la persona esta elevada por encima de los límites normales hipertermia Proceso infeccioso evidenciado por aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal.

D. SUBJETIVOS:

Paciente refiere: “cuantos días estaré hospitalizado”

D. OBJETIVOS:

Se le observa por momentos intranquilo, callado y con mirada fija Afrontamiento/tolerancia al estrés Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta automática, sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo Ansiedad Estancia hospitalaria, intervenciones del profesional de salud

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO

REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONANTE

Deterioro del intercambio gaseoso Cambios en la relación v/q e hipo ventilación alveolar Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la relación v/q e hipo ventilación alveolar

Desequilibrio nutricional por defecto Falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metabólica. Desequilibrio nutricional por defecto r/c falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metabólica.

Hipertermia relaciona al proceso infeccioso proceso infeccioso evidenciado por aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal Hipertermia R/C proceso infeccioso evidenciado por aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal.

Ansiedad Alteración del bienestar Estancia hospitalaria, intervenciones del profesional de salud Cambio en el estado de salud Ansiedad R/C estancia hospitalaria, intervenciones del profesional de salud

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO RESULTADO ESPERADO

Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la relación v/q e hipo ventilación alveolar Mejorar el patrón respiratorio del paciente 1. Monitoreo de oximetría pulsátil continua o monitorizar la SaO2 cada hora

2. administrar O2

3. colocar al paciente en posición semifowler para optimizar la concordancia entre ventilación y perfusión

1. Permite detectar el descenso de los niveles de saturación de oxígeno antes de que ocurra daño y, en general, antes de que aparezcan los signos físicos.

2. Administración de oxígeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia.

3. El paciente esta semis entado con la cabeza y los hombros ligeramente elevados en ángulo de 30 grados. Favorece el descanso y facilita la respiración en pacientes con dificultad para respirar. El paciente mejora el patrón oxigena torio

Desequilibrio nutricional por defecto r/c falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metabólica. El paciente será capaz de recibir buen aporte energético 1. se colocara la sonda naso gástrica o nasoyeyunal según prescripción

2. Se cumplirá con la administración de soluciones parenterales y entérales según prescripción

3. Se controlara la velocidad de infusión de las soluciones parenterales y entérales a través de dispositivos y comprobar su administración cada hora.

4. Se vigilara la ingesta de la dieta prescrita 1. Equilibrando así el aporte nutricional en la evolución de

cualquier enfermo crítico

2. Para brindarles asi los nutrientes necesarios para su recuperación.

3. Los sistemas de infusión facilitan la administración parenteral de drogas y soluciones, y son usadas donde es esencial la precisión y un aporte constante. Controlando así el ritmo y cantidad de fluido administrado.

4. Para detectar intolerancia o algún problema que pueda presentar el paciente El paciente con buena tolerancia a la dieta prescrita

Hipertermia R/C proceso infeccioso El paciente será capaz de presentar temperatura normal. 1.- se reducirá la fiebre mediante la utilización de medios físicos.

1.1.- se retirara de cobertores.

1.2.- se aplicara compresas de agua tibia en la frente, axila etc.

2.- se vigilara y controlara la temperatura por medio de una curva térmica.

3.- se le administrara antipiréticos, si la temperatura supera los 38.5 °C.

4.- se realizara la extracción de hemocultivos, es importante la extracción si es posible antes de iniciar antibioticoterapia. 1.- La utilización de medios físicos son de primera elección para disminuir la T°

1.1.- Favorece la disminución de la T°.

1.2.- La aplicación de compresas d agua tibia induce a la vasodilatación periférica y permite disminuir la temperatura por evaporación.

2.- El adecuado control de T° permite una mejor valoración del paciente.

La hipertermia aumenta las necesidades metabólicas y el consumo de oxigeno.

3.- Los antipiréticos actúan a nivel del SNC inhibiendo el centro termorregulador de la fiebre que es el hipotálamo, provoca vasodilatación periférica por acción central sobre este centro regulador.

4.- Los hemocultivos ayudan a detectar que tipo de gérmenes está produciendo la infección. El paciente presenta 36.8 °C de temperatura corporal.

Ansiedad relacionada con la perdida de la integridad biológica y/o social Paciente será capaz de reducir la angustia que siente 1.- Presentarse con el paciente explicándole nuestras funciones y brindándole nuestro apoyo.

2.- Brindarle en todo momento apoyo psicológico y emocional al paciente.

3.- Brindarle confianza para que exprese sus sentimientos, miedos preocupaciones y dudas acerca de su enfermedad.

4.- se le enseñara al paciente técnicas de relajación sencillas y eficaces Ej. Ejercicios de respiración profunda y lenta.

5.- Brindarle un ambiente tranquilo y seguro apagar de inmediato las alarmas de los equipos biomédicos.

6.- se coordinara con familiares del paciente.

7.- se le administrara ansiolíticos previa descripción médica. 1.- El acompañamiento personal profesional favorece la interrelación entre Enfermera y paciente.

2.- El apoyo emocional y Psicológico es fundamental para elevar el nivel emocional en momentos críticos que afecta su vida.

3.- La comunicación entre el paciente y la Enfermera es fundamental para la seguridad de sus ideas y pensamientos que tiene el paciente.

4.- El realizar ejercicios respiratorios permite la relajación y oxigenación del musculo, también disminuye el estrés,

5.- El brindar un ambiente tranquilo y seguro favorece a que el paciente se sienta calmado y puede descansar tranquilo, el apagar inmediatamente las alarmas de los equipos biomédicos evita el estrés del paciente.

6.- El apoyo por parte de la familia es un pilar muy importante para la seguridad, protección y recuperación del paciente.

7.- Los ansiolíticos disminuyen la ansiedad y favorece la calma. El paciente mantiene un nivel adecuado de bienestar emocional.

REGISTRO DE ENFERMERÍA

S → paciente refiere: “no puedo respirar”

O → al examen físico y laboratorio:

Valores anormales de AGA

-Disminución

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