Guia de shock septico

GUIA DE PRACTICA CLINICA:

SHOCK SEPTICO

GUIA DE PRACTICA CLINICA:

SHOCK SEPTICO

1. CODIGO: R57.9 (A41.9)
2. DEFINICIONES:

2.1. SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS): Conjunto de signos, síntomas y hallazgos de laboratorio que se observan como respuesta a una gran variedad de injurias. Incluyen las siguientes condiciones:

1. Temperatura > 38º C o < 36º C
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto
3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCO2  < 32 mmHg
4. Leucocitos > 12000 por mm3 o < 4000 por mm3 o > 10% de bastones

2.2. SEPSIS: SRIS causada por infección. Se plantea este diagnóstico ante la evidencia de uno o mas focos infecciosos y la presencia de 2 o mas de las condiciones señaladas en el SRIS.

2.3. SEPSIS SEVERA: Sepsis asociada a manifestaciones de hipoperfusión tisular, hipotensión arterial o disfunción orgánica que incluye:

2.3.1. Hipoxemia: PaO2 < 80 mmHg respirando aire ambiental y en ausencia de enfermedad pulmonar o cardiovascular

2.3.2. Acidosis láctica: Hiperlactacidemia > 3 mMol/l, o Anion Gap > 15

2.3.3. Oliguria: Flujo urinario < 0.5 ml/Kg/h, con una duración mínima de una hora en paciente con sonda vesical.

2.3.4. Alteración del estado mental

2.4 SHOCK: Síndrome clínica que se produce cuando hay una disminución crítica de la volemia que da lugar a una hipoperfusión tisular con disminución severa del transporte de oxígeno a la célula, desencadenando una serie de alteraciones metabólicas que resulta en una severa disfunción generalizada que de no ser remediadas conducen a la muerte celular.

2.5. SHOCK SEPTICO: Estado de sepsis severa que se define por la presencia de una PAS < 90 mmHg o PAM < 60 mmHg o reducción de 40 mmHg o mas de la basal, a pesar de una restitución adecuada de fluidos y en ausencia de otras causas de hipotensión.

2.6. SHOCK SEPTICO REFRACTARIO: Shock séptico que luego de una hora no responde a la administración de fluidos y fármacos.

1. ELEMENTOS CLINICOS BASICOS:

3.1. MANIFESTACIONES GENERALES:

3.1.1. Cardiovasculares: Taquicardia, pulso débil, PAS < 80 mmHg, llenado capilar lento

1. Respiratorias: Taquipnea, cianosis
2. Renal: Oliguria (diuresis < 20 ml/h)
3. Piel, en la vasoconstricción: fría y pálida, en la vasodilatación: caliente y enrojecida y en la vasoparálisis: fría, viscosa y cianótica.
4. Sistema nervioso: Trastorno de conciencia (cambio agudo en el estado mental)
5. Otras: Acidosis láctica (Acido láctico > 3 mMol/L) que identifica la hipoperfusión tisular
6. Temperatura corporal alterada

3.2. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS:

3.2.1. HERIDAS: Importante su identificación.

Las infecciones de heridas por estafilococos tienen un periodo de incubación de 4 a 6 días

Las infecciones de heridas por Gram negativos son resultados de contaminación entérica y tienen un periodo de incubación de 7 a 14 días

Las fasciítis necrosantes implican rápida diseminación con necrosis de fascias musculares

3.2.2. APARATO RESPIRATORIO:

Paciente con Tubo endotraqueal (TET) por mas de 24 horas por lo general se coloniza con bacterias Gram negativas

Los gérmenes Gram negativos son responsables del 87% de las neumonías nosocomiales

3.2.3. VIAS URINARIAS:

Piuria y bacteriuria asociado a leucocituria dentro del marco de síntomas y signos de sepsis

3.2.4. INFECCIONES INTRAABDOMINALES:

La TAC abdominal es un método común para el diagnóstico sobre todo de abscesos intraabdominales. Ecografía abdominal útil en patología hepática y vías biliares.

El examen físico y la radiografía simple de abdomen tienen serias limitaciones

El diagnóstico exacto es con frecuencia difícil, particularmente en el postoperatorio

1. MEDIOS AUXILIARES DE CONFIRMACION:

Para llegar a establecer el diagnóstico etiológico es preciso efectuar una anamnesis y exploración clínica adecuadas y proceder a una monitorización hemodinámica, respiratoria y metabólica. Fundamental practicar temprano estudios microbiológicos amplios.

Exámenes auxiliares básicos: Hematometría, Gasometría arterial y ácido láctico.

1. CRITERIOS DE INTERNAMIENTO:

El paciente ingresa a UCI con la definición de shock séptico para realizar:

5.1. MONITORIZACIÓN METABÓLICA:

Hemograma, Hemoglobina y Hematocrito

Urea y Creatinina

Glucosa

Electrolitos séricos

Pruebas de función hepática

Perfil de coagulación

Calcio y fósforo

Amilasa y Lipasa

Examen completo de orina

Acido láctico

Osmolalidad plasmático

Equilibrio ácido-básico

5.2. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA:

Frecuencia cardiaca (FC)

Presión arterial (PA)

Presión venosa central (PVC)

Diuresis horaria (Sonda vesical)

Electrocardiograma (EKG)

Monitoreo cardiaco

Presión capilar pulmonar (PCP)

Gasto cardiaco (GC)

Indice cardiaco

Resistencias vasculares sistémicas (RVS)

Resistencias vasculares pulmonares (RVP)

5.3. MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA:

Frecuencia respiratoria (FR)

Radiografía de tórax

Análisis de gases arteriales (AGA)

Pulsoxímetro

Capnografía

Gasometría de sangre venosa mixta

1. NIVEL DE ATENCION:

• Shock séptico manejo en UCI
• Hospitales niveles III y IV: Manejo correspondiente
• Hospitales de menor nivel: Transferencia a niveles superiores

1. MANEJO TERAPEUTICO:

7.1. MEDIDAS GENERALES:

Pacientes con sepsis severa o hipoperfusión tisular inducida por sepsis (acidosis láctica o hipotensión), iniciar el tratamiento tan pronto se hace el diagnóstico y no esperar el ingreso a UCI. Investigar tempranamente el foco y evaluación por equipo de cirugía si el foco demostrado lo amerita

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