SHOCK SEPTICO

1. DEFINICION DE SHOCK SEPTICO

Es una afección grave que ocurre cuando una infección devastadora lleva a que se presente hipotensión arterial potencialmente mortal, con valores < 90 mm Hg o disminución de > 40 mm Hg del valor basal, a pesar de la adecuada resucitación con líquidos I.V., asociada con alteraciones de la perfusión, que pueden cursar, entre otros trastornos, con acidosis láctica (> 2mmol/l), oliguria (< 0,5 ml/kg/h al menos durante 1h ó < 30ml/2h) y alteraciones del estado mental (escala de Glasgow ). El shock séptico ocurre con más frecuencia en las personas de edad muy avanzada y en las muy jóvenes, al igual que en personas que tienen otras enfermedades. Este tipo de shock puede ser causado por cualquier tipo de bacteria, al igual que por hongos y, en raras ocasiones, por virus. Las toxinas liberadas por bacterias u hongos pueden causar daño tisular ya que producen una respuesta inflamatoria fuerte a las toxinas y llevar a que se presente un funcionamiento deficiente de órganos que en ocasiones también es causado por coágulos sanguíneos anormales en pequeñas arterias, lo que ocasiona la falta de flujo de sangre.

2. FISIOPATOLOGIA

2.1 LA CASCADA INFLAMATORIA

En condiciones normales, cuando se produce una invasión microbiana del organismo, el sistema inmune pone en marcha una secuencia de acontecimientos denominada cascada inflamatoria.

CASCADA INFLAMATORIA

2.1.1 LAS CITOQUINAS

La cascada inflamatoria se produce por la liberación de unos compuestos endógenos denominados citoquinas. Estos péptidos dan lugar a complejas reacciones inmunológicas que, en caso de superar los mecanismos naturales de control, pueden conducir al fallo multiorgánico y, potencialmente, a la muerte. Se han descrito citoquinas con el nombre de interleukinas (IL), mientras que otras mantienen su descripción biológica original, como es el caso del factor de necrosis tumoral (TNF-α).Algunas citoquinas favorecen la inflamación y se denominan proinflamatorias, como por ejemplo el TNF-α, la IL-1 y la IL-8; otras, inhiben la activación de las citoquinas proinflamatorias y se denominan antiinflamatorias, como la IL-6; y otras, como la IL-4, IL-10 y la IL-13, actúan indistintamente según los procesos biológicos. El interferón (INF-γ) es otro ejemplo de esto último, aunque por lo general se tiende a considerarlo como proinflamatorio porque aumenta la actividad del TNF-α e induce la síntesis de óxido nitrico (NO).

2.2 LA RESPUESTA INFLAMATORIA

La presencia de microrganismos o de la endotoxina/lipopolisacaridasa (endotoxina/LPS), que es el componente polisacárido de la toxina bacteriana, además de activar al complemento, produce la activación de los macrófagos, los cuales sintetizan el TNF-α, el cual se une principalmente al pulmón, riñón e hígado, estimulando la producción en linfocitos, macrófagos y células endoteliales (aunque no sólo en ellos) de las interleukinas, el interferón, el factor estimulante de colonias de neutrófilos (FECN) y el factor activador plaquetario (PAF). El interferón y la IL-1 estimulan la síntesis y liberación endotelial de óxido nítrico. Todos estos mediadores mencionados, junto con el complemento activado, inducen la quimiotaxis de neutrófilos en los órganos diana (pulmón, hígado y riñón), dando lugar a su activación. La activación del complemento da lugar además a la degranulación de los mastocitos, liberándose histamina y serotonina, y a la activación del sistema kalikreína (K-K), con la producción de bradikinina.

La activación de los neutrófilos tiene dos consecuencias: su degranulación, con la liberación de sus enzimas proteolíticos y la producción de radicales libre de oxígeno, Estos últimos originan la peroxidación de los fosfolípidos de la membrana celular, cuya consecuencia es la producción de leukotrienos y prostanoides, estación última de la cascada inflamatoria.

Todos estos mediadores inflamatorios, debido a sus acciones (tabla III), son causa de las disfunciones orgánicas que caracterizan el cuadro clínico descrito del shock séptico.

2.2.1 DISFUNCIÓN TERMORREGULADORA

Debida fundamentalmente a las interleukinas, especialmente la IL-1 y la IL-6, al

TxA2, la PGE2 y la prostaciclina.

2.2.2 DISFUNCIÓN RESPIRATORIA

La taquipnea y la hiperventilación se deben al TxA2, la PGE2 y la prostaciclina. El aumento de la permeabilidad alveolocapilar está producida por el TNF-α, la IL-1, la IL-8, el PAF, las fracciones activadas del complemento C3a y C5a, la bradikinina, la histamina, la serotonina, la β-glucuronidasa, la elastasa, los leucotrienos LTB4 y LTC4 y el TxA2. La histamina, los leukotrienos LTC4, LTD4 y LTE4, la PGF2 y el TxA2 originan un incremento de la resistencia de la vía aérea El aumento de la permeabilidad alveolocapilar es el causante del edema pulmonar alveolointersticial y lesión pulmonar aguda, origen de la disminución de la compliance pulmonar y de la hipoxemia a pesar de la taquipnea refleja.

2.2.3 DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR

La taquicardia obedece a la PGE2, a la prostaciclina y al TxA2, además de respuesta refleja ante la hipotensión por la vasodilatación producida por el TNF-α, el PAF, la bradikinina, la histamina, la serotonina, los leucotrienos y la PGE2. Por otro lado, la hipotensión se debe también a la caída del gasto cardíaco originada por el PAF y por factores depresores miocárdicos entre los que están el NO, el TNF-α, la IL-1 y la IL-6. La alteración del flujo coronario, consecuencia de la vasoconstricción coronaria de los leukotrienos y de la vasodilatación coronaria mediada por los factores mencionados anteriormente y especialmente por la prostaciclina, juega también un papel importante en la disfunción miocárdica.

En el territorio pulmonar, la hipertensión obedece a tres causas: a la vasoconstricción hipóxica pulmonar; a la contracción del músculo liso vascular producida por el TxA2 y las fracciones del complemento C3a y C5a; y a la agregación plaquetaria en los capilares pulmonares que da lugar a trombosis en los pequeños vasos, mediada por el TNF-α, la IL-1 y el PAF

2.2.4 DISFUNCIÓN METABÓLICA

El NO inhibe la respiración mitocondrial, originando una alteración de la utilización tisular del oxígeno. La situación de shock, junto con las acciones del TxA2, la PGE2 y la prostaciclina, son los responsables de la acidosis láctica. A su vez, el TNF-α desencadena la liberación de las hormonas de stress (GH, ACTH y cortisol), dando lugar a la hiperglucemia de la fase inicial del shock séptico y la IL-1 estimula síntesis de ACTH, cortisol e insulina.

2.2.5 DISFUNCIÓN RENAL, GASTROINTESTINAL Y HEPÁTICA

Tienen su origen además de en la hipoperfusión tisular, en la citotoxicidad del NO y en la citolisis producida por la activación del complemento y en el edema intersticial consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar producida por el TNF-α, la IL-1, la IL-8, el PAF, las fracciones activadas del complemento C3a y C5a, la bradikinina, los leucotrienos LTB4 y LTC4 y el TxA2 .

Por otro lado, el sistema reticuloendotelial del hígado actúa como filtro mecánico e inmunológico de la sangre portal, pero en la sepsis suele estar disfuncionante; la consecuencia es el paso de neutrófilos y citoquinas a través de la microcirculación hepática hacia la circulación sistémica, dando lugar a la adhesión, acumulación y degranulación de neutrófilos en los órganos diana y a la potenciación de la respuesta sistémica inflamatoria.

2.2.6 DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA

La IL-1 y el FECN estimulan la liberación de neutrófilos de la médula ósea dando lugar a la leucocitosis y desviación izquierda. Por otra parte, la acumulación de los neutrófilos en los órganos diana con la consiguiente activación y degranulación, sería la responsable de la leucopenia. Esta adhesión de neutrófilos está mediada por el TNF-α, por la unión de las fracciones activadas del complemento con sus receptores a nivel celular, por la IL-1, IL-8 y el PAF. Además, la IL-1 estimula la producción de linfocitos.

Las alteraciones de la coagulación en la sepsis (activación de la coagulación, depresión de los mecanismos inhibitorios de la coagulación e inhibición del sistema fibrinolítico) están mediados por el TNF-α, la IL-1, la IL-6, el PAF y la activación del complemento.

2.2.7 DISFUNCIÓN DEL SNC

Aunque existen datos que sugieren que las citoquinas proinflamatorias suprimen directamente la función del SNC, los efectos acumulativos de la hipotensión y la hipoxemia suelen ser los responsables de los cambios en el estatus mental, especialmente en el anciano.

4. FACTORES DE RIESGO

1. Aumento de sensibilización y toma de conciencia para su diagnóstico

2. Aumento del número de pacientes con estados de inmunodeficiencia:

- Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

- Uso de fármacos citotóxicos e inmunosupresores

- Malnutrición

- Alcoholismo

- Enfermedades malignas

- Diabetes mellitus

- Pacientes transplantados

- Aesplemia

- Deficiencia en el complemento o de inmunoglobulinas

- Agranulocitosis

3. Incremento en la utilización de procedimientos invasivos en el manejo y diagnósticode los pacientes

4. Aumento de las resistencias de los microorganismos a los antibióticos

5. Aumento del número de pacientes ancianos

5. MANIFESTACIONES CLINICAS

Las disfunciones orgánicas más comunes son las siguientes:

...