RESUMEN CLINICO Retroviral agudo

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE LA PENÍNSULA DE YUCATÁN[pic 1][pic 2]

RESUMEN CLINICO

NOMBRE: P. P. G.A.                                                                FECHA: 06/11/2015

FECHA NACIMIENTO: 1968/04/30                                                EDAD: 47 años

SEXO: Masculino                                                                INTERROGATORIO: Directo

Originario y residente de Mérida, Yucatán. Estado civil soltero. Escolaridad bachillerato completo. Ocupación comerciante de ropa. Religión católica. 

ANTECEDENTES:

AHF: Abuelo paterno finado por causa desconocida, Abuelo materno finado por IAM, Abuela paterna finada por causa desconocida, Abuela materna finada por Cáncer no especificado, Madre portadora de DM2. Resto interrogados y negados.

APNP: Vive en casa sus padres, hecha con materiales perdurables, que cuenta con servicio básicos de urbanización, baño, drenaje, fosa séptica; cuenta con 2 dormitorios. Convive con 3 personas. Refiere convivencias con animales, 3 perros vacunados. Dieta normocalorica y normoproteica, con ingesta diaria de 2 litros de agua al día. Exposición a combustión de biomasa negada. COMBE: (0). Tabaquismo: iniciado a los 17 años sin suspender, con IT de 12 paquetes/año. Alcoholismo: referido de manera ocasional a fermentados, iniciado a los 22 años sin suspender, sin llegar a la embriaguez. Toxicomanías: Negados. Hemotipo: Desconoce. Orientación sexual: Heterosexual. PS: 8, Niega prácticas sexuales de riesgo. Preservativos: Negados. ETS: Orquiepididimitis hace 1 años manejada con Levofloxacino.

APP: Alérgicos: Naproxeno. Infecciones propias de la infancia: varicela sin complicaciones. Traumatismos: Negados. Transfusiones: Negados. Quirúrgicos: Colecistectomía laparoscopia con conversión a abierta, con colocación de sonda en T, complicándose con Pancreatitis Aguda e infección de la sonda en T, hace 4 años. Hospitalizaciones previas: En relación a evento quirúrgico. Entidades crónicas y degenerativas: Negados.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicio cinco días previos a su ingreso, con elevaciones térmicas no cuantificadas, acompañadas de cefalea y dolor retroocular, de intensidad 6/10 en EVA, malestar general, mialgias y artralgias, de predominio en región lumbar inferior, motivo por el que acude a facultativo quien inicia tratamiento con paracetamol, refiriendo mejoría parcial. Posteriormente se agrega evacuaciones liquidas y fétidas una vez por día sin moco ni sangre, cediendo espontáneamente, se agrega odinofagia 2 días previos, acompañada de tos no productiva. Se realizan laboratorios en donde se documenta trombocitopenia de 80.000x3. Horas previas a su ingresa presente lesiones macuolopapulares en tórax, no pruriginosa. Por persistencia de la fiebre decide acudir a esta unidad.

SIGNOS VITALES:

TA: 110/70mmHg                FC: 90 lpm        FR: 18 rpm         T: 39.1°C                SO2: 98% con FiO2 de 21%

Peso: 71 kg                Talla 1.57 m        IMC: 28.8 kg/m2

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente género masculino, composición endomórfica, aparenta edad a la cronológica, posición decúbito supino en semifowler, consiente, orientado, tranquilo y cooperador; cabeza normal sin alteraciones, cabello grueso, no endostosis o exostosis, con pupilas reactivas con reflejo pupilar, consensual presentes, fondo de ojo sin compromiso, ojos simétricos, escleras sin alteración, conjuntivas palpebral y tarsal con palidez, lesiones maculares y papulares en región frontal y maxilar bilateral de predominio izquierdo, simetría facial conservada, sensibilidad conservada; mucosas oral hidratada, presencia de aftas orales en paladar blando y ambos carrillos, lengua saburral, tegumentos con palidez, sin exudados faríngeos en amígdalas; cuello simétrico, no doloroso a la movilización, adenomegalias en región cervical derecha e izquierda de 1 cm, no dolorosa a la palapacion, sin bocio, pulsos carotideos palpables, simétricos, no soplos, ni ingurgitación yugular; tórax simétrico, con movimientos respiratorios presentes, presente lesiones macuolopapulares en tórax anterior y posterior, que desaparecen a la vitropresion, no confluyentes. Amplexión y amplexación simétrica, con vibraciones vocales presentes en ambos campos pulmonares y con claro pulmonar a la percusión, ruidos respiratorios simétricos con adecuada entrada y salida de aire, sin ruidos agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar, no se palpan adenomegalias axilares, supraclaviculares ni infraclaviculares; precordio con ruidos cardiacos rítmicos de buen tono, intensidad y frecuencia, sin soplos; abdomen con herida quirúrgica en hipocondrio derecho de 20 cm, peristaltismo presente, blando depresible, no doloroso a la palpación profunda, no se encuentra datos de irritación peritoneal, ni megalias. Exploración genital con órganos sexuales correspondientes a su edad y sexo, tacto rectal diferido, adenomegalias inguinales bilaterales de 2cm, no dolorosas a la palpación. Glande y testículos sin lesiones, ulceras, ni cicatrices. Extremidades superiores simétricas, eutróficas, palmas sin lesiones dérmicas, con pulsos braquial y radial normales, homocrotos y sincrónicos, fuerza muscular MTD 5/5 y MTI 5/5, ROTS ++. Extremidades inferiores simétricas, eutróficas, región plantar sin lesiones dérmicas, pulsos femoral, poplíteo y pedeos presentes sincrónicos y homocrotos. Fuerza muscular de ambos con fuerza MPD 5/5 y MPI 5/5 ROTS simétricos, sin edema, llenado capilar de 2 segundo.

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