RESUMEN CLINICO POR DOMINIOS

RESUMEN CLÍNICO POR DOMINIOS

Paciente masculino de nombre Rodolfo Rosales Hernández de 75 años procedente de colima col, escolaridad primaria. Fecha de ingreso el 5 de abril   del 2019 al área de urgencias por probable fractura de cadera debido a una caída en su domicilio razón de ingreso dolor de cadera lado izquierdo. Tratamiento antes de ingresar al hospital losartán  50mg vía oral /12hrs, paracetamol 500mg vía oral  en caso de dolor. El paciente está consciente de su probable diagnóstico. Familiar refiere que el paciente no ha estado hospitalizado por el mismo padecimiento. Se toman  RX  se comprueba Fractura de cadera intertrocantérica   se le realizan  estudios de laboratorio: QS, TP, TPT, BH. Se pasa a cirugía donde lo espera un equipo de trauma .tratamiento actual sol. Hartman1000 cc/24hrs, losartán 50mg vía oral /12hrs, ceftriaxona 1g iv/12hrs, omeprazol 40mg iv/12hrs, tramadol100mg iv/8hrs, ondasetron 8mg iv/8hrs

DOMINIO 1: PROMOCION A LA SALUD

CLASE1: TOMA DE CONCIENCIA Y MANEJO DE LA SALUD

Paciente tiene conocimiento de las actividades para mantener su salud. Familiar refiere que los síntomas de su enfermedad  se encuentran en los límites  esperados después de la Cx, familiar refiere que  el paciente realiza actividades físicas para mantener su salud como caminar en el jardín  claro antes de su fractura de cadera

Paciente comenta que fuma desde los 15 años una caja de cigarros por semana aunque tiene conocimiento del daño que ocasiona el fumar, sus hábitos higiénicos son buenos  baño todos los días y lavado de manos antes y después de ir al baño. Esquema de vacunación completa  vive en casa propia paciente comenta que vive en un entorno tranquilo y agradable y no convive con animales.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

CLASE1: INGESTIÓN, DIGESTIÓN, ABSORCIÓN, METABOLISMO E HIDRATACIÓN.

Paciente tiene buenos hábitos alimenticios sin dieta especial dieta líquida come en casa 4 veces al día  familiar refiere que el paciente  tiene buen apetito  no aumenta ni pierde peso. El estado de la mucosa oral se observa  sana, el estado dental  sin dientes, dentadura usa placa, encías saludables, lengua buena coloración rosita, labios hidratados, piel lisa, herida por Cx, apósitos lado izquierdo, vía intravenosa periférico, toma dos litros de agua al día.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN.

CLASE 1: SISTEMA URINARIO

Las características de la orina es color amarillo claro con olor suave y cantidad 1150ml en 24hrs  los hábitos de eliminación es  por zonda vesical.

CLASE 2: SISTEMA GASTROINTESTINAL.

Características de la evacuación color café, olor desagradable, consistencia semi sólida, hábitos de eliminación en 24hrs 2 veces por día, paciente comenta no utilizar  medidas para facilitar la defecación, paciente menciona no tener mucha actividad física, en cuanto debilidad en los músculos no tiene debilidad, paciente menciona tener buenos hábitos alimenticios en casa y en el hospital su dieta.

CLASE 3: SISTEMA INTEGUMENTARIO.

Temperatura 36.5 perdidas insensibles (sudoración) 390ml

CLASE 4: SISTEMA PULMONAR.[pic 1]

Sin presencia de  esputo, rinorrea,    función respiratoria, secreción pulmonar.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.

CLASE 1: REPOSO Y SUEÑO.

Duerme 8 horas al día y tarda 10 minutos en conciliar el sueño y despierta durante el sueño  2 veces  y cuando despierta se siente cansado, no acostumbra a utilizar ningún método para conciliar el sueño, tiene presencia de bostezos, los factores que interrumpen su sueño son los ruidos de los perros callejeros  cuando ladran.

CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO.

Tiene buenos hábitos de ejercicio, la actividad que acostumbraba antes de fracturarse la cadera era  caminar por las tardes no tiene actividades recreativas antes de su accidente (fractura de cadera) no tenía limitaciones para el movimiento las actividades que realiza para su cuidado es solamente caminar, tiene presencia de reflejos, cuando lo tocan reacciona.

CLASE 3: EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA.

Sin  presencia de alguna alteración en el equilibrio de la energía.

CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS.

F.C  84  x minuto

F.R 19 x minuto   eupnea

T/A  130/70

Llenado capilar  en 1 segundo

Pulsos periféricos: radial, carótida,

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN.

CLASE 1: ATENCIÓN.

Sin alteración en los estímulos ni capacidad perceptual. Con presencia de traumatismo.

CLASE 2: ORIENTACION.

Interpreta su entorno como tranquilo y agradable, sin alteración en tiempo, espacio o persona, a si mismo sin alteración en cuanto al ambiente conocido o desconocido. Tiene presencia de dolor, sin alteraciones en cuanto la atención.

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