Sindrome Goodpasture

1. Introducción

Con las investigaciones de Ernest Goodpasture, empezó  el interés respecto a este síndrome también llamado síndrome riñón-pulmón, lográndose que en 1958  se aceptara el término síndrome de Goodpasture.

Con el paso del tiempo se pudo profundizar más en el conocimiento del síndrome, llegándose a determinar los factores etológicos, sean adquiridos o hereditarios, y determinándose al síndrome de Goodpasture como una enfermedad autoinmune, siendo uno de los mas definidos con relevancia patológica dentro de estas.

El síndrome riñón pulmón consta esencialmente de tres factores que se pueden presentar simultáneamente o paulatinamente, que vendrían a ser: hemorragia pulmonar, glomerulonefritis proliferativa y anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-GMB).

Ahora bien, en el desarrollo de este síndrome se puede decir que cada caso presenta rasgos característicos en común que ayudaran en el diagnostico, pero a su vez también presenta cierto grado de individualidad donde cada persona presenta síntomas, complicaciones y tratamientos variados.

Al tener una vasta etiología se propusieron una gran gamma de tratamientos, para poder combatir cada uno de los daños ocasionados pero esencialmente se determino el uso de plasmaferesis como principal opción, seguido por citotóxicos y corticoesteroides; llegando a tener un pronóstico de vida más favorable.

1. Generalidades

1. Historia

Ernest Goodpasture (18886-1960) fue un distinguido patólogo, investigador, profesor de Johns Hopkins y de la Universidad de Harvard y pionero de estudios de virología, vacunas. Durante 1917-1919, mientras estaba trabajando en el Chelsea Naval Hospital, publico los casos de 2 pacientes que fallecieron durante una pandemia de gripe. Uno de estos pacientes un varón de 18 años de edad desarrollo un cuadro grave de hemorragia pulmonar y glomerulonefritis proliferativa difusa. La autopsia demostró que el paciente tenía vasculitis sistémica, hemorragia gastrointestinal y necrosis esplénica.

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http://www.mc.vanderbilt.edu/lens/article/?id=92

Casi 40 años después, en 1958, Stanton y Tange usaron por primera vez el término síndrome de Goodpasture para describir una serie de 9 pacientes con hemorragia pulmonar y glomerulonefritis rápidamente progresiva. En 1964 Scheer y Grossman hallaron anticuerpos anti riñón y depósitos renales de inmunoglobulina en el glomérulo de un paciente con síndrome de Goodpasture. Al año siguiente Duncan et al. Observaron con el microscopio electrónico depósitos electrodensos de inmunoglobulinas en la membrana basal glomerular de otro paciente. La importancia patogénica de estos depósitos de inmunoglobulinas fue definitivamente demostrada en 1967 por Lerner et al. Quienes describieron depósitos lineales de anticuerpos en la membrana basal glomerular y en la membrana basal alveolar den pacientes con síndrome de Goodpasture.

El síndrome pulmón - riñón, el cual está incluido síndrome de Goodpasture no es una sola entidad, ya que puede estar causado por diferentes enfermedades en la que se incluye varias formas de vasculitis primaria, crioglobilinemia, y lupus eritematoso sistémico, entre otras. En consecuencia, el termino  síndrome de Goodpasture se reserva para los casos de hemorragia pulmonar y glomerulonefritis rápidamente progresiva asociada a anticuerpos circulantes y depósitos lineales anti-membrana basal glomerular.

1. Epidemiologia

El síndrome de Goodpasture es una enfermedad rara que se presenta con una incidencia de 0.51 casos/millón de habitantes en poblaciones europeas afecta más a las poblaciones caucásicas que a las afroamericanas y es frecuente en las tribus de los maoríes (Nueva Zelanda) el síndrome de Goodpasture afecta tanto a varones como mujeres, aunque hay mayor incidencia entre los varones jóvenes. Esta enfermedad se puede presentar a cualquier edad sin embargo se ha visto una distribución bimodal con dos picos de incidencia, en la tercera y la séptima década de la vida. En este síndrome se han identificado algunos factores ambientales que predisponen a la hemorragia pulmonar, como son el tabaquismo la cocaína, los hidrocarburos volátiles (gasolina, querosene, limpiadores, pinturas, etc.) y algunos agentes infecciosos bacterianos y virales. En relación con el tabaquismo un estudio realizado en la década de 1980 observo hemorragia alveolar en un 83 % de los 47 pacientes con el síndrome de Goodpasture que participaron en la investigación. Todos los pacientes que tenían antecedentes de tabaquismo tuvieron hemorragia pulmonar y el 20 % de fumadores estuvieron expuestos a hidrocarburos volátiles. Alrededor de 20 % de pacientes que se presentan con insuficiencia renal aguda debido a glomerulonefritis  rápidamente progresiva pueden tener síndrome de Goodpasture. El síndrome de Goodpasture corresponde al 20 % de todos los casos de síndrome pulmón – riñón.

Estudios retrospectivos acerca de la hemorragia alveolar difusa muestran que el síndrome de Goodpasture es una de las causas más frecuentes de hemorragia pulmonar (13%), otras causas son la granulomatosis de Wegener (32%), hemosiderosis pulmonar idiopática (12%).

En el 60 y 80% de los casos, la enfermedad pulmonar y renal aparece simultáneamente, en 5 y 10% solo el pulmón está afectado, y el resto, la enfermedad es única del riñón.

Tiene una mortalidad del 80% a 6 meses; la mitad muere por hemorragia alveolar difusa y el resto por insuficiencia renal.

1. Factores genéticos.

Aunque muchos agentes externos están asociados con el síndrome de Goodpasture existen muchas evidencias de un importante factor de riesgo genético restringido al complejo mayor de histocompatibilidad para el desarrollo de este síndrome. Comparados con la población normal los pacientes con el síndrome de Goodpasture tienen un incremento de hasta un 80% de los alelos HLAD-DR2, HLA-DR4, HLA-DRB1, mientras que DR7 y DR1 son protectores

1. Fisiopatología

1. Estructura y función de la membrana basal

La membrana basal es una estructura compleja de superficie sobre la cual residen las células epiteliales esta membrana proporciona un tapiz que determina el destino de las células, la polarización de los componentes subcelulares y la localización de los receptores celulares y transportadores la membrana basal se ensambla mediante una red de colágeno tipo 4 con lamininas, hidrogeno y proteoglicanos sulfatados.

[pic 2]http://www.uninet.edu/cin2003/conf/sdieguez/dieguez.html

El colágeno 4 pertenece a una familia de proteínas de colágeno de por lo menos 25 miembros. Los genes COLAA1 hasta COLAA6 codifican las 6 cadenas de colágeno 4, las cuales son seleccionadas en diferentes membranas para distintos órganos en varias etapas del desarrollo embriológico. Esta selectividad explica la localización de la enfermedad y las consecuencias al colágeno 4, ya sea por mutación de este colágeno (síndrome de Alport) o por ataque inmunológico como ocurre en el síndrome el síndrome de Goodpasture en el cual se altera la función de la membrana basal y ello produce daño orgánico del pulmón y del riñón. Cada una de las 6 cadenas de colágeno 4 tiene 3 dominios. Un dominio corto (7S) en la porción N- terminal, un dominio largo que ocupa la parte media de la molécula y un dominio no colágeno (NC1) localizado en la porción C-terminal. Las 6 cadenas de colágeno forman 3 grupos de moléculas de triple hélice denominado promotores. Estos promotores generan redes de colágeno por unión a los dominios NC1 y 7S y a otros promotores formando 3 grupos de hexámeros de distinta composición y distribución tisular especifica.

1. El antígeno y el anticuerpo en el  síndrome de Goodpasture

Hutson et al. Identificaron NCI de la cadena alfa 3 del colágeno 4, como el auto antígeno en el síndrome de Goodpasture. Este antígeno blanco está presente como un componente propio de la cadena alfa 3,4 y 5 del colágeno 4 de la membrana basal glomerular y la membrana basal alveolar y participa en el desarrollo de la glomerulonefritis y la alveolitis pulmonar. Los epítopos de el síndrome de Goodpasture están localizados en 2 regiones homologas del alfa 3 del colágeno 4 y se denomina E(AIE)(B) en el síndrome de Goodpasture se producen varias poblaciones de anticuerpos contra la membrana basal glomerular y la alveolar con la distinta especificidad para estos epítopos lo que ocasiona daños a ambos tejidos, los epítopos de el síndrome de Goodpasture están ocultos en el complejo examerico del alfa 3,4 y 5 del no colágeno. Por lo tanto son inaccesibles para unirse al anticuerpo a menos que ocurra una disociación del hexámero. Estudios recientes sugieren que los epítopos son secuestrados en el hexámero del dominio no colágeno debido a su naturaleza hidrofobica y se a propuesto que factores ambientales como la exposición a hidrocarburos, nicotina del tabaco, oxidantes endógenos, determinados anti- membrana basal glomerular y otros agentes son necesarios para exponer o revelar los epítopos crípticos al sistema inmune y estimular la formación de anti-membrana basal glomerular. Los anti-membrana basal glomerular humanos puedes causar glomerulonefritis cuando se inyecta a primates o cuando se realiza trasplante renal en pacientes con el síndrome de Goodpasture activo. La especificidad antigénica contara  alfa 3 del colágeno 4, el no colágeno es notable, ya que los anticuerpos contra el dominio alfa 1, 1 y 2 del colágeno 4 no causa glomerulonefritis anti membrana basa glomerular. En ratones manipulados genéticamente para producir anti-membrana basal glomerular humanos, la inmunización con alfa 3 del colágeno 4 resulta en la producción de anti-membrana basal glomerular y glomerulonefritis proliferativa difusa. Los anti-membrana basal glomerular humano son generalmente de clase IgG y raras veces IgA o IgM; tienen alta afinidad y permanecen unidos a la membrana basal glomerular durante periodos prolongados. Estos anticuerpos son regulados por los linfocitos T las evidencias de participación de la inmunidad celular son escasas, un estudio reciente demostró que durante la enfermedad aguda hay un incremento de linfocitos T CD4 reactivos al no colágeno de la cadena alfa 3 del colágeno tipo 4 que posteriormente disminuye con el tiempo. La distribución de los linfocitos T CD4 auto reactivos durante la recuperación puede ser una razón por el cual las recurrencias de esta enfermedad son infrecuentes y puede explicar la `perdida de anticuerpos patogénicos con el tiempo, debido a la falta de células T cooperadoras. En modelos de ratones, los linfocitos t pueden causar glomerulonefritis en ausencia de anti-membrana basal glomerular y la transferencia de anti-membrana basal glomerular a ratones con linfocitos T en receptores alfa, beta no produce glomerulonefritis, lo que sugiere que las células T son efectoras de la respuesta inflamatoria.

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