ENTREVISTA PSICOLÓGICA

ENTREVISTA PSICOLÓGICA Entrevistador:___________________________

1. Ficha de Identificación 1. Nombre del niño:______________________________________________ 2. Fecha de nacimiento: ________________Edad:____________ Sexo: _______________ 3.Dirección:_____________________________________________Teléfono:________________ 4. Escuela:____________________________ Grado:____________ 5. Nombre de la madre: _________________________________________________________ Edad: ________ Escolaridad: _________________________________ Ocupación: ________________________________________________ 6. Nombre del padre: ___________________________________________________________ Edad: ___________Escolaridad:_______________________________ Ocupación:________________________________________________ 7. Estado civil de los padres: _________________________

2. Motivo de Consulta 1.

¿Por qué busca ayuda para el niño?____________________________________________________ ____________________________________________________________

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2. ¿Qué espera de la asesoría?__________________________________________________________ ____________________________________________________________

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ANTECEDENTES 3. Antecedentes de Atención Psicológica 1. ¿Ha recibido atención psicológica anteriormente? SI ( ) NO ( ) 2. Lugar: ________________________________________ Edad de ingreso: _______________ 3. Tiempo que asistió: ___________________________________________________________ 4. Acontecimientos significativos: _____________________________________________________ ____________________________________________________________

____________________ 4. Antecedentes Prenatales 1. ¿Fue planeado el embarazo? 2. ¿Había preferencias por el sexo del bebé? *Del padre *De la madre SI ( M M ( ( ) ) ) NO ( F ( F ( ) ) I ( ) I ( ) )

3. ¿Cuál fue la reacción de la pareja al enterarse del embarazo? ____________________________________________________________

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____ 3.1. (Sí es madre soltera) ¿Cuál fue la reacción de la familia?_______________________________________ ¿Cuál fue la reacción del padre del niño?__________________________________ ¿Cuál fue la reacción de ella?___________________________________________ 4. Número de embarazos: _______________________ Número de partos: _______________________ Número de abortos: _______________________

5. Acontecimientos relevantes durante el embarazo: Problemas físicos:_____________________________________________________ Problemas emocionales: _______________________________________________ 6. Duración del embarazo:________________________________________________________ 5. Antecedentes Perinatales 1. Edad de la madre al nacer el niño:__________________Edad del padre:_______________ 2. Edad de la madre al nacer su primer hijo:________________ 3. Tipo de Parto: Natural ( ) Cesárea ( ) Inducido ( ) Psicoprofiláctico ( ) Fórceps ( ) Causa:____________________________________________________________

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____________________________ _______________________________________________ 4. Tiempo de parto:____________________________________________________________

_ 5. Método de anestesia: General ( ) Bloqueo ( ) Ninguno ( ) 6. Acontecimientos significativos durante el parto: Complicaciones: Sufrimiento fetal ( ) Cordón Umbilical ( ) Factor RH ( ) Presentó: Ictericia ( ) Hipoxia ( ) Deformaciones ( ) Cianosis ( ) Otros: ____________________________________________________________

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____________________________ 7. ¿Cuáles emociones o impresiones sintió la madre durante el parto? ____________________________________________________________

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____ 6. Neonatales 1. ¿Cuáles fueron las primeras impresiones de los padres y hermanos al conocer al neonato? ____________________________________________________________

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____________ 2. Cambios en la dinámica familiar:_________________________________________________ ____________________________________________________________

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____ 6. Historia médica Marque por favor las enfermedades que el niño ha tenido e indique la edad (año/meses) Sarampión Difteria Paperas Meningitis Viruela Encefalitis Tuberculosis Anemia Por favor describa otras enfermedades serias u operaciones Enfermedad / operación / lesión ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Edad _________ _________ _________ _________

¿Ha estado el niño con medicamentos durante un largo periodo (más de seis meses)? Si es sí, ¿Cuándo?________________________ ¿Dé qué tipo?________________

No

Sí

DESARROLLO 7. Desarrollo Psicomotor

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